Item 344 : LES VERTIGES

1 Module 15 Item 344 175 Item 344 : LES VERTIGES Objectifs : Devant l apparition d un vertige, argumenter les hypoth ses diagnostiques et justifier les examens compl mentaires pertinents Argumenter les principes de traitement et de la surveillance I -INTRODUCTION: Le vertige est d fini comme une illusion de mouvement dans l'un des trois plans de l'espace. Le vertige peut traduire l'existence d'une atteinte du syst me vestibulaire et/ou de ses connections centrales. Le but de l'examen clinique sera dans un premier temps de pr ciser s'il s'agit d'une atteinte p riph rique ou centrale,et dans un second temps de rechercher une tiologie ce vertige.

2 L'examen comprend 3 tapes: l'interrogatoire - l'examen clinique les explorations compl mentaires. II-LA PHYSIOPATHOLOGIE: L' quilibre est la stabilisation du corps et des yeux car pour voir nettement,il faut que l'image reste stable sur la fov a,de m me lorsque le sujet est immobile et que les objets bougent ou lorsque les yeux bougent. C'est donc un syst me statique et dynamique. Trois syst mes sont impliqu s dans l' quilibre: -le syst me vestibulaire -le syst me proprioceptif avec les propriocepteurs de la plante de pieds et du cou. -le syst me visuel. Les informations donn es par ces trois syst mes convergent et sont compar es aux informations pr c dement gard es.

3 Au niveau des noyaux vestibulaires et dans leur voisinage imm diat se constitue un v ritable centre primaire d' quilibration. Module 15 Item 344 176Le syst me vestibulaire est le seul syst me sensoriel qui ne soit pas conscient ,et la sensation d' quilibre ne devient consciente que lorsqu'il existe une incoordination entre les informations venant de ces trois syst mes et celles qui taient gard es ant rieurement. Cette diff rence est alors per ue d'une fa on d sagr able sous la forme d'une sensation de d s quilibre ou de mal de mer. Lorsqu'il existe une atteinte du vestibule, c'est au niveau des yeux et des pieds qu'apparaissent les troubles.

4 Les connections vestibulaires sont multiples et en xiste essentiellement de trois types: -Visiovestibulaires mettant en jeu les mouvements occulaires conjugu s -C r bello vestibulaires o le cervelet apparait comme le coordinateur des connections vestibulaires. -Vestibulo spinal mettant en jeu le syst me propriocepteur avec des r cepteurs cervicaux et plantaires. Pour qu'apparaissent un vertige ,il peut se produire une alt ration au niveau: -du r cepteur: le labyrinthe post rieur (vestibule) -de la VIII me paire de nerf cranien (contingent vestibulaire du nerf cochl aire) -de la zone nucl aire vestibulaire bulboprotub rantielle.

5 III -L'EXAMEN CLINIQUE DU VERTIGINEUX: finition du vertige: Vertige vient du latin "vertere"=tourner. Au maximum , la sensation vertigineuse se traduit comme un grand vertige rotatoire, ou bien de fa on plus mod r e par une instabilit d crite par le patient comme une sensation brieuse ou l'impression d' tre sur un bateau. Il faut toujours liminer les faux VERTIGES , qui sont repr sent s par des sensations visuelles mal d finies (flou, voile noir) de c phal es ,de lipothymies ou de troubles de la conscience. Une perte de connaissancen'est jamais associ e un vertige d'origine p riph rique. 'interrogatoire: C'est un moment capital de l'examen, il permet souvent d'orienter vers un diagnostic.

6 Il doit tre dirig par le praticien ( le patient a souvent du mal d crire ses sympt mes de fa on pr cise) #Le type de vertige: -vertige rotatoire vrai -d s quilibre avec tendance la chute (et dans quelle direction) - tat d'instabilit . Module 15 Item 344 177 #La dur e du vertige: -quelques secondes, plut t en faveur d'un vertige paroxystique b nin. -une trois heures, plut t en faveur du vertige de type M ni re. -vingt-quatre heures, plut t en faveur d'une n vrite vestibulaire. #Les circonstances de d but: -s'agit-il du premier pisode de ce type?

7 -un pisode infectieux r cent dans les jours qui ont pr c d l'apparition du vertige ( grippe rhinopharyngite, etc ..) -un contexte de stress majeur -un traumatisme cranien ou cervical -une prise m dicamenteuse ( ototoxique, d presseurs du syst me nerveux central, anti-hypertenseurs) #Les signes cochl aires associ s: -acouph nes(bourdonnement ou sifflement) -sensation de baisse de l'audition (+/- sensation de pleinitude d'oreille) #Les signes v g tatifs associ s: -naus es -vomissements -sueurs p leurs. #Examen neurologique: Il doit syst matiquement rechercher: -une atteinte des paires cr niennes -une atteinte c r belleuse -des c phal es C-L'EXAMEN CLINIQUE DU VERTIGINEUX: 1/ L'otoscopie: Elle doit tre syst matique, elle est en g n ral normale.

8 Elle peut toutefois tre pathologique: le plus souvent il s'agit d'une otite s reuse labyrinthis e, ou d'une otite chronique . 2/ L'examen vestibulaire: -la d viation des index: le sujet ,les yeux ferm s et sans appui dorsal doit maintenir les index tendus droit devant lui . Dans les atteintes p riph riques la d viation se fait du c t de l'atteinte, dans les atteintes centrales la d viation peut se faire dans toutes les directions. Module 15 Item 344 178 -L' preuve de ROMBERG: Le sujet est debout les pieds joints , en cas d'atteinte p riph rique le sujet chute du c t du vestibule atteint, si l'atteinte est centrale la chute peut se faire dans toute les directions.

9 -L' preuve du FUKUDA: Le sujet marche sur place 30 fois les yeux ferm s, dans atteintes p riph riques le sujet d vie du c t du labyrinthe pathologique. -L' preuve de la marche aveugle: Le sujet avance de 3 pas en avant puis de 3 pas en arri re, les yeux ferm s, et ce plusieurs reprise; dans les atteintes p riph riques le patient d vie du c t de l'atteinte. -La recherche d'un nystagmus spontan : Elle se fait chez un sujet assis, t te droite, le regard de face, la lumi re , avec et sans lunettes de Frenzel. Tout nystagmus observ dans cette situation est pathologique. Le nystagmus se caract rise par trois l ments: sa direction , sa forme ,et son intensit.

10 #la direction: elle est donn e par le sens de la secousse rapide. #la forme: horizonto-rotatoire dans les atteintes vestibulaires p riph riques, dans les atteintes centrales elle est pure, c'est dire horizontale verticale ou rotatoire selon la localisation de l'atteinte. #l'intensit : degr I, II,III Un nystagmus d'origine p riph rique est augment sous lunettes de Frenzel (on abolit la fixation occulaire) Module 15 Item 344 179-La manoeuvre de Hallpike: Elle est fait partie de l'examen de tout malade vertigineux. Seule la manoeuvre positive de la valeur. Le sujet est bascul de la position assise la position couch e la t te tourn e vers la droite, on maintient la position quelques secondes ,le patient doit garder les yeux ouverts.