La sécurité des patients - Haute Autorité de Santé

1 Mars 2012Am lioration des pratiques et s curit des soinsLa s curit des patientsMettre en uvre la gestion des risques associ s aux soins en tablissement de sant Des concepts la pratiqueCe guide est t l chargeable gratuitement Autorit de Sant 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEXT l. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00Ce document a t valid par le Coll ge de la Haute Autorit de Sant en novembre 2011 Haute Autorit de Sant 20123 SommaireListe des abr viations 4Pr face 5 Comment utiliser ce guide 7 Introduction. D finitions, enjeux et p rim tre de la gestion des risques associ s aux soins 9 Par tie 1. Quelques donn es sur le contexte 17 Partie 2. La gouvernance de la gestion des risques associ s aux soins 23 Partie 3.

2 La coordination de la gestion des risques associ s aux soins 41 Partie 4. Les d marches op rationnelles au seindes unit s et groupes de travail 61 Partie 5. Des fiches techniques pour faciliter la mise en uvre 67 Partie 6. Annexes 2054 AHRQ agency for healthcare research and quality (USA)ALARM association of litigation and risk managementAMDE analyse des modes de d faillance et de leurs effets AMDEC analyse des modes de d faillance, de leurs effets et de leur criticit ANAP agence nationale d appui la performance des tablissements de sant et m dico-sociauxARS agence r gionale de sant ASN agence de s ret nucl aireBDSP base de donn es en sant publiqueCCECQA comit de coordination de l valuation clinique et de la qualit en AquitaineCCLIN coordination des comit s de lutte contre les infections nosocomialesCGR concentr de globules rougesCHSCT comit d hygi ne, de s curit et des conditions de travailCHU centre hospitalier universitaireCISS comit inter associatif sur la sant CLIN comit de lutte contre les infections nosocomialesCLUD comit de lutte contre la douleurCME commission m dicale d tablissement ( tablissements publics de sant )

3 Conf rence m dicale d tablissement ( tablissements de sant priv s)COMEDIMS commission du m dicament et des dispositifs m dicaux st rilesCOMPAQH coordination de la mesure de la performance et am lioration de la qualit CPOM contrat pluriannuel d objectifs et de moyensCREX comit de retour d exp rience CRUQPC commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en chargeCSIRMT commission des soins infirmiers, de r ducation et m dico-techniqueCTE commission technique d tablissementCSTH comit de s curit transfusionnelle et d h movigilanceDGOS direction g n rale de l offre de soins (minist re de la sant ) DIM d partement de l information m dicaleDPC d veloppement professionnel continuDREES direction de la recherche, des tudes, de l valuation et des statistiques (minist re de la sant )DSI direction des soins infirmiersEIG v nement ind sirable graveENEIS enqu te nationale sur les v nements ind sirables associ s aux soinsEOH quipe op rationnelle d hygi neEPP valuation des pratiques professionnellesEPR v nement porteur de risqueES tablissement de sant ESR v nement significatif de radioprotectionETP quivalent temps pleinETS tablissement de transfusion sanguineGBEA guide de bonne ex cution des analyses de biologie m dicaleGDR gestion des risquesHACCP hazard analysis control critical point (identification des risques pour la ma trise des points critiques)HAD hospitalisation domicileHAS Haute autorit de sant HCSP haut comit de la sant publiqueHPST (loi)

4 H pital, patients , sant et territoiresIADE infirmi re anesth siste dipl m e d EtatICALIN indice composite des activit s de lutte contre les infections nosocomialesICSHA indice de consommation de solutions hydro-alcooliquesICSI institut pour une culture de s curit industrielleICATB indice composite du bon usage des antibiotiquesIDE infirmier(e) dipl m (e) d tatIPAQH indicateurs de performance pour l am lioration de la qualit hospitali reIPAQSS indicateurs pour l am lioration de la qualit et de la s curit des soinsIRDES institut de recherche et de documentation en conomie de la sant ISO infection du site op ratoireJO journal officielMAR m decin anesth siste r animateurMCO m decine, chirurgie, obst triqueNA non applicableNRBC nucl aire, radiologique, bact riologique et chimiqueOA-A organisme agr pour l accr ditation des m decinsOMS organisation mondiale de la sant PDCA to plan, to do, to check, to act (planifier, faire ou agir, v rifier, r agir et d cider)

5 PEP pratique exigible prioritairePSL produit sanguin labilePSY psychiatrieQQOQCP quoi, qui, avec qui, o , quand, comment, combien, pourquoiQUALHAS indicateurs qualit HASRCP r union de concertation pluridisciplinaire responsabilit civile professionnelleREMED revue des erreurs m dicamenteusesREX retour d exp rienceRMM revue de morbidit -mortalit SAR situation risqueSARM staphylococcus aureus r sistant la m ticillineSLD soins de longue dur eSSR soins de suite et de r ducationSSPI soins de suite post-interventionnelsSURVISO surveillance du taux d infections du site op ratoireUSLD unit de soins de longue dur eListe des abr viations5Pr faceCe guide s inscrit dans une orientation g n rale de la Haute Autorit de Sant consistant renforcer les dispositifs concrets d am lioration continue de la qualit et de la s curit des soins au b n fice des patients pris en charge par les tablissements de sant et les professionnels exer ant en vient en appui de toutes les personnes en situation de

6 Responsabilit pour comprendre et faire partager autour d elles les objectifs et les m thodes de la gestion des risques associ s aux s curit des patients est en effet un enjeu d quipe mobilisant la fois les comp tences de chacun et les capacit s d appropriation collective. Chaque entit de terrain doit se sentir concern e et tre appuy e par un management impliquant toutes les activit s, y compris celles dites de soutien, concourant la bonne prise en charge des guide, qui s inscrit dans le cadre d une politique publique de lutte contre les v nements ind sirables associ s aux soins, prend en compte les attentes des usagers et les volutions r glementaires les plus r centes. Adoss une vision syst mique (gouvernance, coordination, mise en uvre op rationnelle), il vise une convergence m thodologique des divers dispositifs existants contribuant la gestion des risques associ s aux soins.

7 Il s articule galement avec d autres documents de r f rence diffus s par la Haute Autorit de Sant tels que manuel de certification V2010 (version d avril 2011), ceux relatifs l administration des m dicaments, la bonne utilisation de la check-list en secteur interventionnel ou l annonce d un dommage associ aux invite tous les professionnels de sant et leur management consacrer le temps n cessaire en formation, en analyse de situations et de dossiers, en pratique de simulation de prise en charge, pour constituer progressivement des quipes les mieux entrain es possibles. La Haute Autorit de Sant entend valoriser dans un proche avenir, notamment par le biais de la certification des tablissements de sant , les quipes les plus entrain es dans le domaine de la qualit et de la s curit des soins afin de constituer un r seau d exp riences et une capitalisation des meilleures m thodes de remerciements vont aux divers professionnels de sant ayant contribu la r alisation de ce guide, tant dans le cadre des groupes de travail interne et externe que dans celui des tablissements de sant sollicit Jean-Luc HarousseauPr sident du Coll gede la Haute Autorit de Sant 7 Comment utiliser ce guideLa gestion des risques associ s aux soins en tablissement de sant rel ve d une d marche collective.

8 L enjeu est la s curit des patients pris en charge au sein d organisations marqu es par des succ s locaux ind niables, mais aussi par la survenue d v nements ind sirables susceptibles de compromettre la performance collective. Des enqu tes montrent que ceux-ci sont fr quents, parfois graves, souvent mobilisation g n rale sur cette probl matique explique les volutions r centes en termes de politique publique, de r glementation et de proc dure de certification des tablissements de sant . Ce guide, qui ne peut se substituer aux actions de formation n cessaires tous les niveaux concern s (gouvernance, coordination, mise en uvre op rationnelle), constitue l un des moyens d accompagnement de cette d marche. Ce document m thodologique n a pas vocation tre opposable. Il appartient en effet chaque tablissement de sant de s approprier les diff rentes pr conisations propos es et de les adapter sa propre organisation.

9 Ceci avec l objectif essentiel de r duire le risque de survenue d v nements ind sirables graves u sur un principe modulaire pour aider des non sp cialistes de la gestion des risques associ s aux soins, ce guide est structur selon trois niveaux : par grandes fonctions (gouvernance, coordination, mise en uvre op rationnelle), par axes d actions th matiques identifi s au sein de chacune de ces fonctions, en m thodes et outils propos s au moyen de fiches techniques illustr es destin es faciliter la d marche au sein des axes d actions concern approche favorise une lecture th matique, mais aussi des actions cibl es (en r flexion strat gique, en mise en uvre op rationnelle, en communication, en formation, en applications documentaires diverses, etc.).Sont ainsi concern s au sein des tablissements : les directions des tablissements et pr sidents de CME, les coordonnateurs de la gestion des risques associ s aux soins et leurs partenaires, commissions th matiques (commission des soins infirmiers, de r ducation et m dico-techniques, commission des relations avec les usagers) et experts divers uvrant la s curit des soins (vigilants, qualiticiens et gestionnaires de risques, quipes op rationnelles d hygi ne, responsables des syst mes de management de la qualit en radioth rapie, en prise en charge m dicamenteuse, en st rilisation, personnels charg de la gestion des plaintes et des r clamations, m decin en charge du DIM, responsable de la pr vention des risques professionnels, etc.)

10 , les responsables de p les d activit et responsables locaux au sein des services et unit s de soins sans lesquels cette d marche court le risque connu d une conformit de papier , sans impact r el sur l organisation et les pratiques de soins au quotidien, les animateurs des groupes de travail th matiques (en analyse de risques, puis en conception, mise en uvre et suivi des plans d actions).Les gestionnaires de risques y trouveront des strat gies, l ments de d veloppement et illustrations utiles, adapter au degr de maturit culturelle de l tablissement sur cette question. Les m thodes les plus simples possibles propos es ici n vacuent en rien des m thodes plus labor es, dont l acceptabilit est cependant conditionn e par le degr de sensibilisation, le temps et les comp tences r elles disponibles, la capacit d appropriation par les acteurs locaux et les d autres acteurs sont galement concern s : Haute Autorit de Sant (formation des experts visiteurs de la certification), f d rations d tablissements, conf rences de directeurs d tablissements, conf rences de pr sidents de CME, Agences r gionales de sant , structures r gionales d appui, organismes agr s pour l accr ditation des m decins, finitions, enjeux et p rim tre de la gestion des risques associ s aux soins 1.