Transcription of MODELE D’AUTORISATION DE CONDUITE - cdg49.fr
1 MODELE D AUTORISATION DE CONDUITE COLLECTIVITE :.. Je, soussign (1).. certifie que M.(2).. satisfait aux conditions d'aptitude la CONDUITE en toute s curit , pr cis es par la r glementation en vigueur, du ou des v hicules concern s. Dans ce cadre, il m'a pr sent : - le certificat de formation de l'organisme sp cialis qui lui a t d livr : (3).. - le permis de conduire (4) de cat livr : par la pr fecture De plus, l'aptitude m dicale au poste de travail de CONDUITE d'engin a t v rifi e par le , m decin du travail, En foi de quoi, apr s m tre assur qu il a la connaissance des lieux et des instructions respecter sur le ou les sites d utilisation, j'autorise M. (2).. conduire les v hicules ou engins suivants dans le cadre de son activit professionnelle : - (5).. - .. - .. D livr le :.. Le m decin du travail L autorit territoriale L'agent (signature) (signature, cachet) (signature) (1) nom et pr nom de l'autorit territoriale ou de son repr sentant (2) nom, pr nom et fonction du conducteur (3) nom et qualit de l organisme testeur (4) uniquement pour les v hicules immatricul s (5) cat gories d engins et v hicules
