Recommandations Formalisées d’Experts - SFAR

1 Recommandations Formalis es d Experts Actualisation de Recommandations Antibioprophylaxie en chirurgie et m decine interventionnelle. (patients adultes) 2017 Comit de pilotage Soci t fran aise d anesth sie et de r animation C. Martin (coordonnateur) C. Auboyer M. Boisson H. Dupont D. Fletcher R. Gauzit M. Kitzis M. Leone A. Lepape O. Mimoz P. Montravers Pourriat Charg s de bibliographie C. Gakuba R. Bernard Avec la collaboration des soci t s savantes suivantes Soci t fran aise de chirurgie orthop dique et traumatologique Dr. Emmanuel de Thomasson Pr. Franck Fitoussi Soci t fran aise de neurochirurgie Professeur C dric Barrey Soci t fran aise et francophone de chirurgie de l ob sit Docteur Lionel Rebibo Soci t fran aise de stomatologie chirurgie maxillo-faciale et chirurgie orale Professeur Laurent Guyot Soci t fran aise d hygi ne hospitali re Professeur Anne-Marie Rogues Docteur Olivia Keita-Perse Soci t de chirurgie vasculaire et endovasculaire Xavier Berard Soci t de pathologie infectieuse de langue fran aise Eric Bonnet Soci t de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de langue fran aise Dominique Grisoli Marco Alifano Association fran aise d urologie Jean-Dominique Doublet F d ration fran aise de chirurgie visc rale et digestive Professeur Fr d ric Borie Soci t fran aise d ophtalmologie Professeur Gilles Renard Coll ge national des gyn cologues et obst triciens fran ais Philippe Judlin Soci t fran aise de radiologie Vincent

2 Vidal Soci t fran aise de chirurgie plastique reconstructrice et esth tique Docteur Jean-Pierre Reynaud Professeur Jean-Louis Grolleau Soci t fran aise oto-rhino-laryngologie et de la chirurgie de la face et du cou Professeur B atrix Barry Texte valid par le Conseil d'Administration de la SFAR (29/06/2017) Pr ambule L infection est un risque pour toute intervention et, par exemple, en chirurgie l on retrouve des bact ries pathog nes dans plus de 90 % des plaies op ratoires, lors de la fermeture. Ceci existe quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l environnement (le flux laminaire ne supprime pas compl tement ce risque). Ces bact ries sont peu nombreuses mais peuvent prolif rer. Elles trouvent dans la plaie op ratoire un milieu favorable (h matome, isch mie, modification du potentiel d oxydor ) et l intervention induit des anomalies des d fenses immunitaires. En cas d implantation de mat riel tranger le risque est major.

3 L objectif de l antibioprophylaxie (ABP) est de s opposer la prolif ration bact rienne afin de diminuer le risque d infection du site de l intervention. La consultation pr op ratoire repr sente un moment privil gi pour d cider de la prescription d une ABP. Il est possible d y d finir le type d intervention pr vu, le risque infectieux qui s y rapporte (et donc la n cessit ou non d une ABP), le moment de la prescription avant l intervention et d ventuels ant c dents allergiques pouvant modifier le choix de la mol cule antibiotique s lectionn e. Rationnel de la RFE Depuis 1992 la Sfar a tabli et r guli rement actualis des Recommandations pour encadrer la prescription de l ABP en chirurgie et en m decine interventionnelle pour les patients adultes. Les derni res Recommandations ont t tablies en 2010 et font l objet d une actualisation en fonction des donn es de la litt rature publi es depuis cette date.

4 Une recherche bibliographique exhaustive des articles pertinents a t effectu e sur les banques de donn es disponibles : La base fran aise d valuation en sant ( ) ; La National Guideline Clearinghouse am ricaine ( ) ; La biblioth que Lemanissier en France ( ) ; La Cochrane Library ( ); La base de donn es PUBMED ( ). Les mots cl s utilis s taient : antibioprophylaxie, prophylaxie antibiotique, chirurgie, radiologie interventionnelle, infection postop ratoire, antibiotic prophylaxis, perioperative antibiotics, surgery, interventional radiology, postoperative infection. 1. M thodologie Introduction g n rale sur la m thode GRADE La m thode de travail utilis e pour l laboration de ces Recommandations est la m thode GRADE . Cette m thode permet, apr s une analyse quantitative de la litt rature, de d terminer s par ment la qualit des preuves, et donc de donner une estimation de la confiance que l on peut avoir de l analyse quantitative et un niveau de recommandation.

5 La qualit des preuves est r partie en quatre cat gories : haute : les recherches futures ne changeront tr s probablement pas la confiance dans l estimation de l effet; mod r e : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l estimation de l effet et pourraient modifier l estimation de l effet lui-m me; basse : les recherches futures auront tr s probablement un impact sur la confiance dans l estimation de l effet et modifieront probablement l estimation de l effet lui-m me; tr s basse : l estimation de l effet est tr s incertaine; L analyse de la qualit des preuves est r alis e pour chaque crit re de jugement puis un niveau global de preuve est d fini partir de la qualit des preuves des crit res cruciaux. La formulation finale des Recommandations est toujours binaire: soit positive soit n gative et soit forte soit faible: forte : il est recommand de faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-); faible : il est probablement recommand de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-); La force de la recommandation est d termin e en fonction de quatre facteurs cl s et valid e par les experts apr s un vote, en utilisant la m thode GRADE Grid : estimation de l effet; le niveau global de preuve: plus il est lev , plus probablement la recommandation sera forte; la balance entre effets d sirables et ind sirables: plus celle-ci est favorable, plus probablement la recommandation sera forte; les valeurs et les pr f rences: en cas d incertitude ou de grande variabilit , plus probablement la recommandation sera faible.

6 Ces valeurs et pr f rences doivent tre obtenues au mieux aupr s des personnes concern es (patient, m decin, d cisionnaire); co ts: plus les co ts ou l utilisation des ressources sont lev s, plus probablement la recommandation sera faible. pour faire une recommandation, au moins 50% des participants ont une opinion et moins de 20% pr f rent la proposition contraire ; pour faire une recommandation forte au moins 70% des participants sont d accord. Si les experts ne disposent pas d tudes traitant pr cis ment du sujet, ou si aucune donn e sur les crit res principaux n existe, aucune recommandation ne sera mise. Un avis d experts pourra tre donn tout en le diff renciant clairement des Recommandations . 2. Champs des Recommandations L actualisation des Recommandations pour la pratique de l antibioprophylaxie en chirurgie et m decine interventionnelle (patients adultes) est scind e en 4 questions suivies de Recommandations sous forme de tableaux encadrant la pratique des prescripteurs.

7 1/ Quelles chirurgies des classes d Altemeier doivent faire l objet d une antibioprophylaxie ? 2/ Quels sont les principes du choix des antibiotiques utilis s ? 3/ Quel est le moment de la prescription ? 4/ Quelle est la dur e de la prescription ? Q1 : Quelles chirurgies des classes d Altemeier doivent faire l objet d une antibioprophylaxie ? R1. Il faut utiliser une antibioprophylaxie dans certaines interventions de chirurgie propre (voir les tableaux ci-dessous pour les chirurgies concern es) et pour toutes les chirurgies propres-contamin es . (Grade 1+) Accord fort Argumentaire : les classes d Altemeier sont chirurgie propre, propre-contamin e, contamin e, infect e. Cette strat gie pr ventive s applique certaines interventions propres ou propres-contamin es (1,2,3,4). Pour les interventions contamin es et sales , l infection est d j en place et rel ve d une antibioth rapie curative dont les r gles sont diff rentes notamment en termes de dur e de traitement, la premi re dose tant inject e en p riode pr op ratoire (5,6).

8 Bibliographie : 1 Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961, 50, 161-8. 2 Culver DH, Horan TC, Gaynes RP. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedures, and patient risk index. Am J Med 1991, 91 S 152-7. 3 Martin C, Pourriat JL : Quality of periantibiotic administration by French anaesthetists. J. Hosp. Inf. 1998, 40,47-53. 4 Classen DC, Evans RS, Pestornick SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N. Engl. J. Med. 1992, 326, 281-6. 5 Van Kasteren MEE, Manni n J, Ott A, et al. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty : timely administration is the most important factor, Clin Infect Dis 2007, 44, 921-7. 6 Bratzier DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery.

9 Clin Infect Dis 2006, 43, 322-330. Q2: Quels sont les principes du choix des antibiotiques utilis s ? R2. L antibiotique doit inclure dans son spectre d action les bact ries les plus fr quemment en cause dans l infection du site op ratoire. (Grade 1+) Accord fort Argumentaire : l antibioprophylaxie (ABP) doit s adresser une cible bact rienne d finie, reconnue comme la plus fr quemment en cause. Le protocole d ABP doit comporter une mol cule incluant dans son spectre les cibles bact riennes. Des travaux m thodologiquement acceptables doivent avoir valid son activit , sa diffusion locale et sa tol rance dans cette indication. Il est indispensable de s lectionner des mol cules spectre troit d activit et qui ont obtenu une autorisation de mise sur le march dans cette indication (1,2,3,4). Chaque quipe doit d terminer dans un protocole crit quel est le praticien responsable de la prescription de l ABP et de sa surveillance.

10 Celui-ci peut tre l anesth siste-r animateur, le chirurgien, le gastroent rologue, l En France l ABP est pratiquement toujours g r e par les anesth sistes-r animateurs. Cependant il y a une responsabilit partag e avec les op rateurs. Le protocole de service doit clairement d terminer qui fait quoi en la mati re (5,6). La dose initiale (ou dose de charge) de l antibiotique est habituellement le double de la dose usuelle. Cette recommandation s applique jusqu un poids de 100 kg (les donn es pharmacocin tiques permettent d tre assur d obtenir des concentrations tissulaires d antibiotique suffisantes. Chez l ob se (patient de plus de 100kg et index de masse corporelle > 35kg/m2), m me en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de b talactamines doivent tre le double de celles pr conis es pour les patients non ob ses. Pour la vancocymine et la gentamicine voir le tableau concernant la chirurgie bariatrique.)