reconnaître le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et ...

1 SYNTH SE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES Douleur chronique : reconna tre le syndrome douloureux chronique, l valuer et orienter le patient Consensus formalis D cembre 2008 OBJECTIF identifier les patients exprimant une douleur chronique d finir le contenu de l valuation clinique (initiale et en structure d valuation et de traitement de la douleur chronique) d finir le parcours du patient En l absence d tudes d intervention dans ce domaine qui rel ve de l organisation des soins, ces recommandations ne sont pas grad es selon leurs niveaux de preuve, mais fond es sur un accord professionnel formalis au sein du groupe de cotation r uni par la HAS, apr s consultation du groupe de lecture.

2 D FINITION La douleur est d finie comme une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able, li e une l sion tissulaire existante ou potentielle, ou d crite en termes voquant une telle l sion (International Association for the Study of Pain). Elle est donc ce que la personne qui en est atteinte dit qu elle est. La douleur chronique1 ou syndrome douloureux chronique est un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprim e, quelles que soient sa topographie et son intensit , persiste ou est r currente au-del de ce qui est habituel pour la cause initiale pr sum e, r pond insuffisamment au traitement, ou entra ne une d t rioration significative et progressive des capacit s fonctionnelles et relationnelles du patient.

3 IDENTIFIER ET VALUER UNE DOULEUR CHRONIQUE EN PREMI RE INTENTION Certains signes cliniques doivent alerter : r sistance l analyse clinique et au traitement a priori bien conduit et suivi ; composante anxieuse, d pressive ou autres manifestations psychopathologiques ; interpr tations ou croyances du patient loign es des interpr tations du m decin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements. L valuation de premi re intention, parfois sur plusieurs consultations, implique : la connaissance des ant c dents m dicaux/chirurgicaux personnels et familiaux du patient ; un bilan la recherche des causes de la douleur (entretien, examen clinique, examens compl mentaires n cessaires) ; une auto- valuation de son intensit , ou d faut de participation possible du patient, une h t ro- valuation adapt e, avec un suivi r gulier de l volution ; une recherche de son retentissement social, scolaire ou professionnel, et conomique.

4 Une analyse des r sultats des traitements ant rieurs, m dicamenteux ou non ; la recherche de troubles anxieux, d pressifs ou de manifestations psychopathologiques induits ou associ s, mais aussi des interpr tations et croyances du patient loign es de celles du m decin. 1 Le terme rebelle utilis dans le cadre de la d finition administrative relative l'identification des structures sp cialis es de lutte contre la douleur chronique n a pas t retenu dans cette recommandation. ORIENTER LE PATIENT VERS UNE STRUCTURE SP CIALIS E La demande de prise en charge sp cialis e n est jamais un abandon de la prise en charge ambulatoire.

5 Elle r pond des objectifs discut s entre le patient (et ses parents s il s agit d un enfant) et le m decin prescripteur. Elle ne peut tre envisag e, sauf demande argument e du m decin traitant, qu une fois le bilan initial r alis , avec pour indications prioritaires : un avis diagnostique compl mentaire ; un avis th rapeutique compl mentaire ; une mise en uvre de l valuation ou de la prise en charge du patient facilit e par la structure sp cialis e de la douleur chronique. Le courrier d accompagnement transmet les donn es de l valuation de premi re intention.

6 VALUER UNE DOULEUR CHRONIQUE ENSTRUCTURESP CIALIS E Avant la premi re consultation, il est souhaitable de proposer au patient un autoquestionnaire permettant d anticiper au mieux l organisation de la premi re consultation. Il est recommand que l valuation faite au cours de cette consultation, ou des consultations n cessaires si la complexit du dossier l exige, soit r alis e par plusieurs professionnels, simultan ment ou non, et soit suivie d une r union interdisciplinaire, comprenant au moins un m decin somaticien et un psychiatre ou un psychologue, afin de.

7 Faire la synth se des donn es ant rieures transmises en s assurant que les traitements en cours ont pris en compte les recommandations actuelles et ont t suivis par le patient ; compl ter l valuation ant rieure de la douleur notamment partir d chelles, scores ou outils valid s adapt s la situation clinique du patient, pour en pr ciser les m canismes, les dimensions, les ventuelles r sistances ou incoh rences, les b n fices secondaires le cas ch ant, les cons quences sur la qualit de vie et les activit s quotidiennes pouvant conduire une demande de reconnaissance de situation de handicap.

8 Les l ments susceptibles d aider le patient faire face ; pr ciser, pour tout patient d ge scolaire ou en activit professionnelle, le contexte scolaire ou professionnel de la douleur ; formuler des propositions ou assurer les compl ments n cessaires : valider ou modifier la prise en charge en cours, le cas ch ant proposer d autres examens, expliciter la strat gie th rapeutique propos e et si n cessaire un programme de prise en charge multidisciplinaire, proposer les d marches sociales entreprendre. Les conclusions de cette valuation sont adress es au m decin demandeur, ainsi qu aux autres professionnels intervenant aupr s du patient, notamment au m decin traitant si ce dernier n est pas le demandeur, sous r serve de l accord explicite du patient.

9 Elles doivent : r pondre au motif de recours, et notamment donner un avis argument sur le traitement en cours et les modifications envisager, le cas ch ant ; pr ciser les conclusions de l valuation de la douleur et les propositions th rapeutiques sur lesquelles il y a accord explicite de l quipe de la structure sp cialis e et du patient ; proposer les crit res sur lesquels les diff rents intervenants pourront valuer l atteinte de ces objectifs. L ISSUE DE CETTE VALUATION, TROIS POSSIBILIT S : R orienter le patient vers le m decin demandeur quand : la prise en charge en cours est ad quate ; la demande faite la structure tait inappropri e, en informant le patient et le m decin demandeur sur les structures existantes adapt es ; la prise en charge est possible en ambulatoire apr s simple v rification d une hypoth se diagnostique ou th rapeutique en externe ; la prise en charge coordonn e m decin demandeur/structure est possible.

10 Assurer la prise en charge au sein de la structure sp cialis e quand : La situation clinique du patient l exige : diagnostic n cessitant des valuations r p t es ; traitement difficile quilibrer ; syndrome douloureux chronique s v re et complexe, n cessitant un suivi sp cialis au sein de la structure ; difficult s d acceptation ou chec de mise en uvre du projet th rapeutique ambulatoire envisag au pr alable ; retentissement scolaire ou cons quences socioprofessionnelles pr visibles n cessitant une coordination au plus vite avec les m decins scolaires, m decins de sant au travail ou une prise en charge m dico-sociale, en accord avec le m decin traitant ; au cas par cas, de mani re exceptionnelle.