Síndrome compartimental - medigraphic.com

1 Volumen 9, N mero 2 2013. S ndrome compartimental G Aar n Piscil Maga a*. RESUMEN SUMMARY. El s ndrome compartimental se define como la Compartment syndrome is defined as the presencia de signos y s ntomas relacionados presence of signs and symptoms related to con el incremento de la presi n dentro de increased pressure within a compartment un compartimiento definido, lo cual lleva a la defined leading to the reduction or elimination reducci n o eliminaci n de la perfusi n vas- of vascular perfusion and thus to ischemia cular y, por ende, a la isquemia de los tejidos of the tissues in the affected compartment. en el compartimento afectado. Por lo tanto, So true orthopedic emergency. As stated es una verdadera emergencia ortop dica. in acute compartment syndrome or post- Como se establece en el s ndrome compar- traumatic happens after high-energy trauma timental agudo o postraum tico, ste ocurre or after a prolonged period of ischemia and despu s de un trauma de alta energ a o tras may represent the loss of limb if not treated un periodo prolongado de isquemia, y puede urgently.

2 The etiology of acute compartment representar la p rdida de un miembro si no es syndrome is secondary compartment by a tratado de manera urgente. La etiolog a del decrease or increase in the pressure of the s ndrome compartimental agudo es secun- contents of the compartment, or both, regard- daria a una disminuci n del compartimento o less of aetiology, unequivocal is the presence a un aumento de la presi n del contenido del of significant pain in the affected limb, the compartimiento o a ambas; independiente- pressure increase intracompartmental 30-40. mente de la etiolog a, el s ntoma inequ voco mmHg. So acting quickly limit neurological es la presencia de dolor importante en la damage in an affected limb, fasciotomies extremidad afectada, el aumento de la presi n treatment involves extensive without closure intracompartimental, de 35-40 mmHg.

3 Por lo for intra-pressure release, then performing a tanto, actuar de manera r pida limitar el da o progressive continuous closure. neurol gico en una extremidad afectada; el tratamiento consiste en fasciotom as extensas sin cierre para liberar la presi n intracompar- timental; posteriormente, se realiza un cierre continuo progresivo. Palabras clave: Compartimento, presi n, Key words: Compartment, pressure, fascio- fasciotom a, dolor, isquemia. tomy, pain, ischemia. * Traumat logo Ortopedista adscrito al Servicio de Cadera y Pelvis de la UMAE. Centro M dico de Occidente, IMSS. Guadalajara, Jalisco. Direcci n para correspondencia: Dr. G Aar n Piscil Maga a Av. Belisario Dom nguez No. 1000, Col. Independencia, 44340, Guadalajara, Jalisco. Correo electr nico: Este art culo puede ser consultado en versi n completa en 111.

4 Vol. 9 No. 2 2013. INTRODUCCI N. El s ndrome compartimental se describe como la presencia de signos y s nto- mas relacionados con el incremento de la presi n de un compartimiento en una extremidad, lo cual lleva a la reducci n o eliminaci n de la perfusi n vascular y, por ende, a la isquemia del compartimento afectado. Se describen dos tipos de s ndrome compartimental : el agudo y el cr nico, el primero relacionado a un trauma de alta energ a o a la presencia de un periodo prolongado de isquemia y a su consiguiente revascularizaci n, representando un riesgo inminente para la extremidad o incluso para la vida. Ambos s ndromes comparten rasgos fisiopatol gicos; sin embargo, nos enfo- caremos en el s ndrome compartimental agudo o postraum tico, ya que es el de mayor frecuencia, pues ocurre hasta en 7% de las fracturas diafisarias de tibia en la poblaci n en general, y en 18% posterior a las fracturas supracondileas o del antebrazo en la poblaci n pedi trica; sin embargo, hasta en 23% de los cuadros que se presentan el origen es da o a los tejidos blandos en ausencia de Posterior al trauma, el paciente presenta dolor extremo, que va en aumento proporcional al incremento de la presi n intracompartimental.

5 Mubarak y clasifican la etiolog a del s ndrome compartimental agudo en dos: la primera, relacionada a las causas que disminuyen el volumen compartimental (cierres quir rgicos, quemaduras o congelamientos as como vendajes demasiado constrictivos), y la segunda, relacionada con el aumento de la presi n intra- compartimental propiamente dicha (Cuadro I), debida a un edema intersticial o a presencia de hematoma dentro del compartimento o a ambas circunstan- cias. Cuadro I. Causas de s ndrome compartimental agudo. 1. Acumulaci n de edema Lesi n arterial Trombosis o embolia arterial Cirug a vascular Reimplantaci n de miembros Tiempo de uso de isquemia excesivo Ingesta de ergotamina Quemaduras Mordedura de serpiente 2. Acumulaci n de hematoma Alteraciones de la coagulaci n Tratamiento anticoagulante Lesiones vasculares 3.

6 Combinaci n de edema y hemorragia Fracturas: tibia, antebrazo, supracond leas humerales, f mur Lesi n de tejidos blandos Osteotom as 112. Piscil Maga a GA. S ndrome compartimental FISIOPATOLOG A. Tanto la disminuci n del volumen del compartimento muscular como el incremento en la presi n propiamente dicha del compartimento llevan a una disminuci n del retorno venoso, que se bloquea posteriormente. Al disminuir el flujo sangu neo por incremento en la presi n intracompartimental, la perfusi n capilar se anula debido al shunt arteriovenoso de menor resistencia. Esto genera isquemia de los m sculos y del resto de estructuras situadas en el compartimento afectado, principalmente nervios, lo que al paso de las horas produce cambios irreversibles en los tejidos blandos.

7 En situaciones donde no hubo alta energ a, el s ndrome compartimental agudo (SCA) sucede a nivel celular durante el proceso de revas- cularizaci n, debido al edema creado por la ruptura y la falta de integridad de las membranas celulares. Los estudios de McQueen y sus colegas han demostrado la viabilidad de tejidos intracompartimentales sometidos a isquemia; el m sculo puede conducir impulsos nerviosos despu s de tres horas de que inicia sta; sin embargo, a las ocho horas de ocurrida la isquemia el da o es irreversible, con destrucci n celular e imposibilidad de reparaci n de los tejidos afectados. Los cambios neu- rol gicos inician a la primera hora de la isquemia, present ndose neuropraxia a las cuatro horas y tras ocho horas de isquemia se presenta la axonotmesis (Cuadro II).

8 3. PRESENTACI N CL NICA. El cuadro cl nico se presenta con dolor, en ocasiones desproporcionado en re- laci n al trauma sufrido; as mismo, con tensi n del compartimento afectado a la palpaci n (Figuras 1 y 2). El dolor es el s ntoma principal, y debe alertar al m dico cuando un paciente se queja de manera excesiva. El dolor se incrementa con el estiramiento pasivo de los m sculos afectados, y puede presentarse disminuci n de los pulsos en la extremidad afectada o parestesias en la misma. Cl sicamente, la literatura anglosajona ha descrito las cinco P: pain, pallor, pulseless, paresthesias y paralysis (dolor, palidez, ausencia de pulsos, pareste- sias y par lisis). Sin embargo, estas cinco P son signos y s ntomas de un SCA. ya establecido (o en fase inminente o progresiva), y esperar hasta que estos signos se presenten ser un error garrafal para la viabilidad de una extremidad, pues habr un da o irreversible.

9 En estudios establecidos por Bradley,4 s lo el 13% de los pacientes con SCA que presentaron parestesias recuperaron la funci n. DIAGN STICO. El diagn stico se basa en la cl nica, los hallazgos a su vez en el examen f sico y en la medici n de la presi n intracompartimental. La medici n normal de un compartimiento en reposo va de 0 a 8 mmHg; por lo tanto, cuando la presi n in- tracompartimental se eleva por arriba de 35 mmHg se considera como un SCA, 113. Vol. 9 No. 2 2013. ya que se ha demostrado en pruebas de laboratorio que es a este nivel de presi n dentro del compartimento cuando aparece la disminuci n de la perfusi n capilar;. por lo tanto, se deber actuar de manera urgente para corregir dicha alteraci Un signo patognom nico es la medici n de la presi n alta o diferencial entre el compartimento y la presi n diast lica del paciente, y se considera SCA con- firmado con una presi n diferencial menor a 30 mmHg.

10 Se han utilizado nume- rosos aparatos para la toma de presi n intracompartimental; lo m s com n son monitores conectados a un cat ter de mecha. Independientemente del sistema Aumento del volumen compartimental Disminuci n del compartimento Disminuci n del retorno venoso Aumento de la presi n intracompartimental Disminuci n de la presi n arterial Disminuci n de la perfusi n capilar Isquemia Fasciotom a Disminuci n de la presi n Disminuci n de la presi n capilar intracompartimental Revascularizaci n Necrosis muscular y nerviosa Recuperaci n sin secuelas Contractura muscular Cuadro II. Fisiopatolog a de la Secuelas permanentes historia natural del SCA. 114. Piscil Maga a GA. S ndrome compartimental de medici n de la presi n intracompartimental, es necesario colocar el cat ter de acceso a 45 grados y dentro del compartimento afectado, ya que si se pun- ciona 5 cm arriba o abajo del rea afectada se tendr n falsos Se han utilizado pruebas laboratoriales y de gabinete para apoyar en el diag- n stico de SCA; stas incluyen la deshidrogenasa l ctica, la creatinina fosfoqui- nasa y su fracci n MB, as como la resonancia magn tica; sin embargo, estos par metros no superan a la cl nica y a la medici n del compartimento TRATAMIENTO.