Agencia Tributaria Pág. 1 Impuesto sobre

1 9 3 Rellenar Formulario 4 : Ayuda P g. 1. Agencia Tributaria Impuesto sobre Delegaci n de Actividades Modelo Administraci n de Econ micas 840. C digo Administraci n Apartado I: Datos identificativos del sujeto pasivo Apartado II: Declaraci n 14 Ejercicio: Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, cumpli- mente las casillas 1 a 12, con los datos que se solicitan y acompa e fotocopia del 15 Declaraci n de: Alta Variaci n Alta Inicio de actividad -- Cambio de opci n de Baja Dejar de disfrutar la clase de cuota de exenci n ----------- Baja Elementos tributarios -- 1 2 Apellidos y nombre o Raz n social Cese de actividad ------ Otras causas -------------- Disfrutar de exenci n - Domicilio fiscal: Declar.

2 Complementaria 3 SG 4 V a p blica 5 N m. 6 Km 7 Esc. 8 Piso 9 Pta. 16 N. Ref. 10 Municipio 11 Provincia 12 C d. Postal 890158616350 4. 13 Tel fono de contacto (prefijo incluido): E1B ? @S4 . Apartado III: Representante 17 18 Apellidos y nombre o raz n social Domicilio 19 20 Nombre de la v a p blica 21 C. V a 22 N m. 23 Km 24 Esc. 25 Piso 26 Pta. 27 Tel fono 28 C d. Postal 29 Municipio 30 C. Mun. 31 Provincia 32 C. Prov. Apartado IV: Datos de la actividad 33 Clase de cuota: C. Prov. Municipal Nacional Provincial (provincia: ). 34 Tipo de actividad: Empresarial Profesional Art stica 35 Local afecto indirectamente 36 Descripci n de la actividad: 37 Grupo o ep grafe: 38 Municipio 39 C. Mun. 40 Provincia 41 C. Prov. Domicilio de la actividad: 42 43 Nombre de la v a p blica 44 C.

3 Postal 45 a 46 N m. 47 Km 48 Pto. 49 Esc. 50 Piso 51 Pta. 52 Tel fono Notas que son de aplicaci n: 53 Agrupaci n 54 Grupo 55 Ep grafe 56 Notas que son de aplicaci n de otros grupos o ep grafes: 58 Secci n 59 Grupo o ep grafe 57 Regla(s) que son de aplicaci n: Regla 4. 2 F): Regla 7. : 60 Exenci n: 61 Bonificaci n: 62 Fecha de inicio, variaci n, cese u otras causas de presentaci n de la declaraci n: 63 Causa de la variaci n o baja: 64 Causa de la declaraci n complementaria: 65 A o en que inicio la actividad por 1. vez (s lo profesionales): 66 Informaci n adicional: 67 N. Ref.: Apartado V: Local afecto indirectamente a la actividad 68 Uso o destino: (Ver instrucciones) (Almac n, dep sito, centro de direcci n, administraci n, c lculo, etc.

4 Situaci n 69 C d. Postal 70 Municipio 71 C. Mun. 72 Provincia 73 C. Prov. 74 75 Nombre de la v a p blica 76 C d. V a 77 N m. 78 Km 79 Pto. 80 Esc. 81 Piso 82 Pta. 83 Tel fono Ver. 9 3 Rellenar Formulario 4 : Ejemplar para la Administraci n P g. 1. Agencia Tributaria Impuesto sobre Delegaci n de Actividades Modelo Administraci n de Econ micas 840. C digo Administraci n Apartado I: Datos identificativos del sujeto pasivo Apartado II: Declaraci n 14 Ejercicio: Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, cumpli- mente las casillas 1 a 12, con los datos que se solicitan y acompa e fotocopia del 15 Declaraci n de: Alta Variaci n Alta Inicio de actividad -- Cambio de opci n de Baja Dejar de disfrutar la clase de cuota de exenci n ----------- Baja Elementos tributarios -- 1 2 Apellidos y nombre o Raz n social Cese de actividad ------ Otras causas -------------- Disfrutar de exenci n - Domicilio fiscal: Declar.

5 Complementaria 3 SG 4 V a p blica 5 N m. 6 Km 7 Esc. 8 Piso 9 Pta. 16 N. Ref. 10 Municipio 11 Provincia 12 C d. Postal 890158616350 4. 13 Tel fono de contacto (prefijo incluido): E1B ? @S4 . Apartado III: Representante 17 18 Apellidos y nombre o raz n social Domicilio 19 20 Nombre de la v a p blica 21 C. V a 22 N m. 23 Km 24 Esc. 25 Piso 26 Pta. 27 Tel fono 28 C d. Postal 29 Municipio 30 C. Mun. 31 Provincia 32 C. Prov. Apartado IV: Datos de la actividad 33 Clase de cuota: C. Prov. Municipal Nacional Provincial (provincia: ). 34 Tipo de actividad: Empresarial Profesional Art stica 35 Local afecto indirectamente 36 Descripci n de la actividad: 37 Grupo o ep grafe: 38 Municipio 39 C. Mun. 40 Provincia 41 C. Prov. Domicilio de la actividad: 42 43 Nombre de la v a p blica 44 C.

6 Postal 45 a 46 N m. 47 Km 48 Pto. 49 Esc. 50 Piso 51 Pta. 52 Tel fono Notas que son de aplicaci n: 53 Agrupaci n 54 Grupo 55 Ep grafe 56 Notas que son de aplicaci n de otros grupos o ep grafes: 58 Secci n 59 Grupo o ep grafe 57 Regla(s) que son de aplicaci n: Regla 4. 2 F): Regla 7. : 60 Exenci n: 61 Bonificaci n: 62 Fecha de inicio, variaci n, cese u otras causas de presentaci n de la declaraci n: 63 Causa de la variaci n o baja: 64 Causa de la declaraci n complementaria: 65 A o en que inicio la actividad por 1. vez (s lo profesionales): 66 Informaci n adicional: 67 N. Ref.: Apartado V: Local afecto indirectamente a la actividad 68 Uso o destino: (Ver instrucciones) (Almac n, dep sito, centro de direcci n, administraci n, c lculo, etc.

7 Situaci n 69 C d. Postal 70 Municipio 71 C. Mun. 72 Provincia 73 C. Prov. 74 75 Nombre de la v a p blica 76 C d. V a 77 N m. 78 Km 79 Pto. 80 Esc. 81 Piso 82 Pta. 83 Tel fono Ver. Ejemplar para el interesado 9 3 Rellenar Formulario 4 : Apellidos y nombre o raz n social P g. 2. Apartado VI: Elementos tributarios Cuota consignada directamente en las tarifas 84. VI. A) Elementos tributarios del grupo o ep grafe. N mero Importe unitario Cuota ---------------------------------------- ---------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------- Suma------------------------------------ ---------------------------------------- ------- 85.

8 VI. B) M quinas recreativas o autoventa. N mero Importe unitario Cuota M quinas recreativas tipo A (S lo para las agrupaciones 67 y 68) - M quinas recreativas tipo B (S lo para las agrupaciones 67 y 68) - Expositores para autoventa ---------------------------------------- --------- Suma------------------------------------ ---------------------------------------- ------- 86. VI. C) Local (Cuota municipal). Superficie (m2). Total x Rectificada Computable Sin reducci n ---------------------------------------- -------------------------------------- 1. Superficie hospedaje ---------------------------------------- --------------------------- 1. Superficie descubierta ---------------------------------------- ------------------------- 0,20. Instalaci n deportiva descubierta ---------------------------------------- --- 0,05.

9 Gradas, grader descubiertos ---------------------------------------- --- 0,20. Puesto temporada ---------------------------------------- -------------------------------- 0,40. Superficie cubierta de instalaci n deportiva y espect culo (cine, ) 0,10. Gradas, grader os, cubiertos ----------------------------------- 0,50. Ense anza ---------------------------------------- ---------------------------------------- --- 0,50. Almac n ---------------------------------------- ---------------------------------------- ------ 0,55. Aparcamiento cubierto ---------------------------------------- --------------------------- 0,55. Suma -------- 87 88 89. Superficie deducible ---------------------------------------- ---------------------------- 90. Superficie computable ---------------------------------------- ------------------------- 91.

10 Valor elemento superficie Coef. corrector Cuota elemento superficie 92 93 94. VI. D) Locales (Cuota provincial o nacional). Superficie (m2). N. locales 95 Total Rectificada Computable Cuota elemento superficie Suma de la superficie de los locales 96 97 98 99. Apartado VII: Cuota Cuota Cuota antes de bonificaciones o incrementos ( . 84 . 85 + . 94 . 99 ) 100. Bonificaci n 101 % sobre 102 103. Incremento 104 % sobre 105 106. Cuota despu s de bonificaciones o incrementos ( . 100 . 103 + . 106 ) 107. Cuota m quinas recreativas o autoventa 86. Cuota de tarifa o importe m nimo ( . 107 + . 86 ) 108. Notificaci n 109. Fecha y firma del funcionario: En a de de En calidad de titular representante Firma, Contra el acto de inclusi n o exclusi n en la Matr cula del Impuesto sobre Actividades Econ micas o de variaci n de los datos contenidos en la misma, que se le notifican, podr interponer recurso de reposici n ante el Jefe de la Dependencia de Gesti n o el Administrador que dicta el acto, en el plazo de quin- ce d as h biles a contar desde el siguiente al de la presente notificaci n, o reclamaci n ante el Tribunal Econ mico Administrativo Regional en el mismo plazo, sin que puedan interponerse simult neamente ambos recursos.