Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni ...

1 257tuaciones de desigualdad de recursos, injusticias en el acceso igualitario a los cuidados de salud, grandes diferencias entre la medicina p blica y la privada, y fuertes desigualdades en-tre pacientes muy bien informados y pacientes con una muy baja educaci n diferentes las valoraciones que los propios pacientes muestran acerca de la importancia del ejercicio de la autono-m a en las decisiones de salud. Vemos usuarios del sistema privado que defienden cada vez m s sus derechos, y pacien-tes que se encuentran a gusto en el paternalismo y a los que incomoda la libertad de opci n que ofrece el m dico. Aun-que s lo sea una peque a muestra, en dos investigaciones que hemos dirigido efectuadas por alumnos de medicina en dos hospitales de Santiago de Chile, los resultados han sido reveladores(3). En un hospital privado, los pacientes que esta-ban descontentos con la atenci n recibida sobre todo porque hab an recibido poca informaci n eran alrededor del 30%, mientras que en un hospital p blico, en una zona urbana de menos recursos econ micos, el porcentaje de pacientes des-contentos no llegaba al 10%.

2 En el primer hospital existen numerosos protocolos de consentimiento informado, mien-tras en el segundo, son pocos a n los consentimientos deta-llados para patolog as o intervenciones esto, a la hora de legislar sobre los derechos de los pa-cientes, debemos atender al modelo imperante en cada uno de los pa ses y conocerlo a fondo, para poder despu s con-seguir una transformaci n efectiva. No deseamos el modelo paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada pa s definien-do qu tipo de modelo queremos, y no siempre la aplicaci n de modelos importados sin m s es lo mejor. Coexisten en nuestros pa ses de hecho dos modelos, el de la salud privada y el de la salud p blica. Pero no podemos mantener la idea El PRINCIPIO DE AUTONOM A EN bIO TICAHay una gran variedad de concepciones y de valoraciones acerca del principio de autonom a y su mbito dentro de la tica cl nica, en la atenci n de salud. Tambi n existen mu-chas publicaciones recientes que lo analizan desde la visi n jur dica dentro del Derecho sanitario.

3 Por ejemplo, en Espa- a, se han publicado bastantes an lisis jur dicos de la Ley 41/2002 sobre la Autonom a del paciente (1), pero lo que en este momento nos interesa es un an lisis tico del principio de autonom a, para profundizar en lo que la filosof a nos pue-de aportar en el mbito de la tica cl encontramos con la afirmaci n de una autonom a radical en bastantes autores, especialmente en el mbito anglosaj n. Se afirma la autonom a como una posesi n del individuo que decide con independencia absoluta sobre s mismo, conforme a lo escrito por Stuart Mill: Ning n hombre puede, en buena lid, ser obligado a actuar o a abstenerse de hacerlo, porque de esa actuaci n o abstenci n haya de derivarse un bien para l, porque ello le ha de hacer m s dichoso, o porque, en opini n de los dem s, hacerlo sea prudente o justo. stas son buenas razones para discutir con l, para convencerle o para supli-carle, pero no para obligarle o causarle da o alguno si obra de modo diferente a nuestros deseos.

4 Para que esta coacci n fuese justificable, ser a necesario que la conducta de este hombre tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello que no le ata e m s que a l, su independencia es, de hecho, absoluta. Sobre s mismo, sobre su cuerpo y su esp ritu, el individuo es soberano (2).Pero en la pr ctica nos enfrentamos muchas veces a pacien-tes no competentes o con la competencia disminuida, que hacen dif cil la aplicaci n inmediata del principio de Stuart Mill, aunque estuvi ramos de acuerdo con l, de forma que debemos ir a decisiones subrogadas, cada vez m s alejadas de esa soberan a individual . Tambi n, en el mbito latino-americano, la familia cumple un papel importante en las de-cisiones cl nicas y en el consentimiento informado, frente al individualismo m s extremo. Y asimismo, frente a esa inde-pendencia del paciente que decide, muchas veces vemos si-Autonom a y beneficencia en la tica cl nica: ni paternalismo ni medicina defensivaDr.

5 Francisco J. Le n CorreaProfesor Adjunto del Centro de Bio tica, Facultad de MedicinaUniversidad Cat lica de ChileCorrespondencia: a y beneficencia en la tica cl nica: ni paternalismo ni medicina defensivaFrancisco J. Le n CorreaBIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 257-260 ISSN: 1510-9747258de que la privada ser a el mbito del paciente que desea ser aut nomo, mientras la p blica queda de hecho, no en los te ricos derechos como el mbito de la beneficencia y la justicia. Este planteamiento ser a radicalmente autonom a es un concepto introducido por Kant en la ti-ca(4). Etimol gicamente significa la capacidad de darse a uno mismo las leyes. En la tica Kantiana el termino autonom a, tiene un sentido formal, lo que significa que las normas mo-rales le vienen impuestas al ser humano por su propia raz n y no por ninguna instancia externa a l. En bio tica tiene un sentido mas concreto y se identifica con la capacidad de to-mar decisiones y de gestionar el propio cuerpo y por lo tanto la vida y la muerte de los seres humanos.

6 Este concepto se nutre de diversas disciplinas que se interesan por el respeto del ser humano, de sus derechos y de su dignidad(5).La autonom a es una expresi n de la dignidad de la persona humana, de todos los seres humanos(6). El problema actual que algunos autores norteamericanos tratan de resolver es equilibrar en el an lisis bio tico los principios de autonom a con los de justicia y beneficencia , en un sistema que ha pri-vilegiado de modo unilateral la autonom a del paciente. Se busca ahora una beneficencia no paternalista que pueda sustentar un sistema de salud m s humanizado, y una medi-cina que no est simplemente a la defensiva ante los derechos cada vez m s exigentes de los pacientes. En un reciente libro Alfred Tauber, m dico y fil sofo estudia c mo el principio de autonom a del paciente vivamente reivindicado en la so-ciedad contempor nea se debe articular con la beneficencia (no paternalista) y la responsabilidad. La beneficencia y la responsabilidad son principios morales no s lo compatibles con la autonom a del paciente, sino estrechamente atados a ella afirma el autor(7).

7 TICA Y ENFERMEDAD La tica tiene dos caras, la que apunta al bien que anhela-mos realizar y que llamamos felicidad, y la que nos muestra el deber o la norma que debemos cumplir. En Arist teles y las ticas teleol gicas, la atracci n por el bien, y el ideal de felicidad nos llevan a obrar con la ayuda de las virtudes. En Kant, y las ticas deontol gicas, descubrimos en nosotros mismos los imperativos universales que norman nuestro ac-tuar. La tica se vive en plenitud cuando se articulan las dos caras, teleol gica y deontol esto, analizar la relaci n de la tica con la enfermedad desde la propuesta de intenci n tica que hace Paul Ri-coeur, y que define as : anhelo de vida realizada y, como tal, feliz , con y para los otros, en instituciones justas (8).El sujeto moral, en todo el an lisis, no es solamente el pa-ciente sino tambi n el m NIvEl TICO: ANHElO DE UNA vIDA REAlIzADALo primero es Desear eficazmente una vida lograda.

8 La tica es ese deseo, antes que una mera normativa. Deseamos ser felices, disfrutar de una vida que vale la pena ser vivida, lograda, realizada, en un proyecto de autorrealizaci n. La li-bertad est en la ra z del deseo: es el medio para lograr la felicidad. El enfermo, el paciente debe aun en su situaci n explorar sus potencialidades y no renunciar a ese deseo. Y el m dico tambi con ese deseo est la estima de s mismo, psicol gica (autoestima) y moral: la autoconfianza, que no s lo es cons-tatar nuestras capacidades sino tener una conciencia l cida de las propias limitaciones. Todos somos sujetos de dignidad, e iguales, y as Ricoeur comenta que la estima de s es moral cuando no es eg latra, reconoce a los otros como sujetos de autoestima dignos . Todos ejercemos nuestra libertad en el horizonte de una vida buena que pretendemos realizar, en el horizonte que nos dan los ideales. La vida moral pretende llevar a plenitud nues-tras potencialidades y proyectos de vida.

9 Por eso, la enfer-medad se nos presenta como una limitaci n fuerte de nuestra libertad, en un primer momento. El enfermo, todos, debemos reescribir bastantes veces en nuestra vida esos horizontes e ideales, aunque los mantengamos como fines. Todos tene-mos limitaciones, y cuando enfermamos, se nos presentan de modo m s fuerte. Y todos las enfrentamos con la ayuda de los dem s, no s los. El enfermo, con ayuda del m dico y de todos los profesionales que le , qu es una vida plena, lograda, realizada? Podemos contestar que es una vida que alcanza unos niveles de exce-lencia externos al sujeto: el genio cient fico, el rico empresa-rio, el m dico exitoso, el deportista de lite, realizan plena-mente su vida, en ese aspecto de su actividad, que no quiere decir por eso que sea realizada en todo, vida familiar, afectos, ideales, etc. En los enfermos, este nivel de excelencia externa puede estar muy afectado, con una plenitud a quiz s una contestaci n m s plena, desde un sentido propiamente moral, ser a que una vida realizada es aquella en la que hay concordancia entre lo que acabamos haciendo y siendo y los ideales que nos marcamos desde las potencia-lidades que tenemos, incluyendo las personales y las que nos Autonom a y beneficencia en la tica cl nica: ni paternalismo ni medicina defensivaFrancisco J.

10 Le n CorreaBIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 257-260 ISSN: 1510-9747259aportan los dem s, las potenciales sociales exigibles desde la justicia para todos. Esta ser a una vida lograda con niveles de excelencia internos, y a esta autorrealizaci n estamos todos llamados, tambi n los enfermos y los m as , la autonom a ser a la cara deontol gica de la esti-ma de s que se concreta en un horizonte de realizaci n . Se hace pasar al deseo de felicidad por la criba de la norma. No s lo es un mero deseo, porque tambi n debe tenerse presente la ley, pero tampoco hay una negaci n de la estima de s , porque la ley que debemos obedecer nos la damos a nosotros mismos, guiados por la universalidad razonable de la misma. Planteada as , la autonom a:- est centrada por un lado en el sujeto, permite hablar de deberes para consigo mismo, no s lo hacia los dem s, de modo que pudi ramos realizar con nosotros lo que queramos. Estamos un poco distantes del soberano en s mismo de Stuart Pero por otro lado, se da siempre en una perspectiva re-lacional: debemos siempre considerar al otro como suje-to, con estima de s , con autonom estamos convocados a vivir nuestra vida con una auto-nom a desde la que nos hacemos cargo de nosotros mismos, con responsabilidad.