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cerfa Demande de prise en charge des frais de santé à ...

Votre date de naissanceVotre adresseCode PostalCommuneVotre n de s curit sociale Attestation sur l'honneur Fait LeSignature du demandeurLe demandeur atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. Vos nom et pr noms Les coordonn es de l'assur (e) auquel ( laquelle) vous tiez rattach (e) S1110 Votre n de t l phone Vos coordonn es IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge et si vous souhaitez qu'ils soient rattach s Ce formulaire est t l chargeable sur les sites , et ou demander votre caisse. (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; pr noms dans l'ordre de l' tat civil)(si vous le connaissez)Sa date de naissanceSon adresseCode PostalCommuneSon n de s curit sociale Ses nom et pr noms (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; pr noms dans l'ordre de l' tat civil)(si vous le connaissez)(si vous la connaissez)sur votre compte.

des frais de santé à titre personnel DUWLFOHV / / HW ' GX &RGH GH OD VpFXULWp VRFLDOH HQ FDV GH PDODGLH RX GH PDWHUQLWp à devenir assuré(e). Pour cela, vous devez être âgé(e) d'au moins 16 ans.

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1 Votre date de naissanceVotre adresseCode PostalCommuneVotre n de s curit sociale Attestation sur l'honneur Fait LeSignature du demandeurLe demandeur atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier. Vos nom et pr noms Les coordonn es de l'assur (e) auquel ( laquelle) vous tiez rattach (e) S1110 Votre n de t l phone Vos coordonn es IMPORTANT : si vous avez des enfants mineurs votre charge et si vous souhaitez qu'ils soient rattach s Ce formulaire est t l chargeable sur les sites , et ou demander votre caisse. (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; pr noms dans l'ordre de l' tat civil)(si vous le connaissez)Sa date de naissanceSon adresseCode PostalCommuneSon n de s curit sociale Ses nom et pr noms (Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu).)

2 Pr noms dans l'ordre de l' tat civil)(si vous le connaissez)(si vous la connaissez)sur votre compte, veuillez compl ter un formulaire convient de le compl ter et de le retourner votre caisse d'assurance maladie accompagn d'un relev d'identit bancaire (n IBAN), libell vos nom et pr formulaire doit tre utilis si vous tiez rattach (e) un(e) assur (e) social(e) en tant qu'ayant droit et demandezDemande de prise en chargedes frais de sant titre personnel(articles L. 160-1, L. 160-2 et D. 160-1 du Code de la s curit sociale)en cas de maladie ou de maternit devenir assur (e). Pour cela, vous devez tre g (e) d'au moins 16 loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

3 Elle garantit un droit d'acc s et derectification pour les donn es vous concernant aupr s de votre organisme d'assurance loi rend passible d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).En outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestationsindues, peuvent faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la s curit sociale.

4 (articles L. 114-10-3 et L. 161-1-4 du Code de la s curit sociale). L'organisme d'assurance maladie peut, tout moment, proc der des op rations de contr le en vous demandant les pi ces justificatives de votre situationcerfaN 15680*01


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