Déclaration de situation pour les prestations familiales ...

1 Livres V et VIII du code de la S curit socialeLivre III du code de la construction et de l habitationD claration de situationpour les prestations familialeset les aides au logement11423*06 Emplacement r serv Date de la demande DSITPage 1/4 IDX W 1005004 UVotre adresseVotre adresse compl te : _____Code postal : Commune : _____Pays :_____Num ros de t l phone - Domicile :Autre (travail ou portable): Adresse m l : _____@ _____Depuis quelle date r sidez-vous cette adresse ? : Combien de personnes vivent votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ?: _____ Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacs r side l tranger, pr cisez :le pays : _____depuis quelle date :Pour b n ficier des prestations familiales , vous et vos enfants devez r sider habituellement en France, sauf si votre situation rel ve des r glementscommunautaires ou d accords internationaux.

2 !Conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e)Monsieur MadameNom de famille (de naissance): _____Nom d usage : _____(facultatif et s il y a lieu)Pr noms (dans l ordre de l tat civil):_____Date de naissance :Lieu de naissance : ville _____d partement Ou pays en cas de naissance l tranger : _____Nationalit : Fran aise UE, EEE*ou Suisseautre Num ro de S curit sociale :Date d entr e en France s il r sidait l tranger :* Cf liste des pays en page 4S il est inscrit la Caf/MSA de son d partement ou a t inscrit, au cours des 2 derni res ann es, en France ou l tranger, aupr s d un organisme versant des prestations ouavantages familiaux, pr cisez :Nom de l organisme :_____Pays : _____Num ro d allocataire ou num ro de dossier.

3 _____Une seule d claration de situation suffit, m me pour plusieurs demandes de pondez toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pi ces justificatives demand es, n oubliez pas de dater etsigner votre d claration de qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossierMonsieur MadameNom de famille (de naissance): _____Nom d usage : _____(facultatif et s il y a lieu)Pr noms (dans l ordre de l tat civil) : _____Date de naissance :Lieu de naissance : ville _____d partement Ou pays en cas de naissance l tranger : _____Nationalit : Fran aise UE, EEE*ou Suisse autre Num ro de S curit sociale :Date d entr e en France si vous r sidiez l tranger :* Cf liste des pays en page 4Si vous tes inscrit la Caf/MSA de votre d partement ouavez t inscrit, au cours des 2 derni res ann es, en France ou l tranger, aupr s d un organisme versant des prestationsou avantages familiaux, pr cisez :Nom de l organisme :_____Pays :_____Num ro d allocataire ou num ro de dossier.

4 _____S 7103 j - 10/2013 Nom et pr noms(dans l ordre de l tat civil)Date et lieuou pays de naissanceDate d arriv eau foyer et lien de parent (Fille, fils, ni ce, neveu, enfant recueilli,parent, aucun ) situation actuelle(Scolarit , apprentissage, activit *)Enfantr sidant l trangerEnfant enr sidencealtern e** 1. _____ _____ _____ _____2. _____ _____ _____ _____3. _____ _____ _____ _____4. _____ _____ _____ _____5. _____ _____ _____ _____Emplacement r serv Page 2/4 IDX W 1005004 U2D claration de situation pour les prestations familialeset les aides au logementSituation familialeVous vivez en coupleVous vivez en couple sans tre mari ni pacs depuis le.

5 Vous tes mari depuis le ..Vous tes pacs depuis le ..Vous avez repris la vie commune depuis le ..Vous vivez seul(e)Vous tes c libataireVous tes divorc depuis le ..Vous tes s par l galement (s paration sans divorce avec intervention du juge) depuis le ..Vous tes s par sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ..Vous tes veuf ou veuve depuis le ..Enfants votre charge et autres personnes de votre foyerSi besoin, vous pouvez d clarer d autres enfants ou personnes sur papier libre joindre ce formulaire.* Si l enfant est salari ou apprenti, pr cisez son dernier salaire net mensuel et la date de d but de son activit , et date de fin de contrat si apprenti.

6 ** En cas de s paration et de r sidence altern e d un ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de l autre parent, vous pouvezdemander le partage des allocations familiales . T l chargez le formulaire Enfant(s) en r sidence altern e - D claration et choix des parents ou ou demandez-le votre Caf ou s par s Si l autre parent d un de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :il r side dans un des Etats de l UE, EEE* (hors France) ou en Suisseil travaille pour un employeur dont le si ge est situ dans l un de ces paysil per oit une pension (retraite, invalidit ), ou une indemnisation (maladie, ch mage) de l un de ces pays Une pension alimentaire est-elle fix e et/ou vers e pour vos enfants par l autre parent ?

7 Oui non* Cf liste des pays en page 4Si vous tes g (e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e) est g (e) de moins de 25 ansSi vous demandez des prestations , vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus b n ficier des prestations qu ils per oiventpour vous en tant qu enfant leur de l allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacs L un de vos parents per oit-il pour vousdes prestations familiales , Apl, ?oui nonoui nonSi oui, Nom du parent allocataire : ..Pr noms : ..Adresse : ..Code postal et commune : ..Organisme de prestations familiales .

8 Num ro d allocataire(s il en poss de un): ..Num ro de s curit sociale : ..!Je certifie sur l honneur l exactitude de cette d claration et des documents :_____Le : Si le signataire est un repr sentant de l allocataire, pr cisez ci-dessousses nom, pr nom, qualit et adresse :_____Vous avez l obligation de signaler imm diatement tout changement modifiant cette d Caf/MSA v rifie l exactitude des d clarations (Article du code de la S curit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse d claration(Articles - d p t de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail d int r t g n ral, amende ou peine de prison, L.)

9 114-13 - amende, L. 114-17 du code de la S curit sociale - prononc de p nalit s). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre r serv Page 3/4 IDX W 1005004 U3D claration de situation pour les prestations familialeset les aides au logementD claration sur l honneurSituation(s) professionnelle(s) actuelle(s)AllocataireConjoint(e), concubin(e) ou pacs (e)Salari (y compris en pr retraite progressive).

10 Depuis le depuis le Nature du contrat (Cdd, Cdi, int rim, etc.) ._____ le depuis le fin le :fin le :Stagiaire de la formation professionnelle ..depuis le depuis le Travailleur ind pendant ou employeur ..depuis le depuis le Non salari agricole ..depuis le depuis le Auto-entrepreneur ..depuis le depuis le Conjoint collaborateur ..depuis le depuis le Pour toutes ces situations, pr cisez :S il y a lieu, le nom de l employeur ou de l organisme_____ _____de formation et son adresse: .._____ _____Vous ou votre employeur cotisezen France : l Urssaf la MSA (r gime agricole) l Urssaf la MSA (r gime agricole)autre r gime, lequel ?