ENDOCARDITE BACTERIENNE (M. DORRA) - …

1 ENDOCARDITE BACTERIENNE (M. DORRA). On distingue : 1 - L' ENDOCARDITE bact rienne subaigu (maladie d'Osler), sur valvulopathie pr existante 2 - L' ENDOCARDITE bact rienne aigu , sur coeur ant rieurement sain ENDOCARDITE BACTERIENNE subaigue ou maladie d'osler La maladie d'Osler est une septic mie greff e sur une cardiopathie pr existante. Son diagnostic doit tre port sur trois signes : CARDIOPATHIE, FIEVRE, HEMOCULTURE. POSITIVE. Cette triade r sume, dans la majorit des cas, la symptomatologie ; n cessaire pour affirmer le diagnostic, elle est suffisante pour instituer une antibioth rapie bact ricide, m me si l' chographie cardiaque ne r v le aucune anomalie.

2 Les autres signes : la spl nom galie, les signes cutan s, les signes r naux, sont rares, tardifs. S'il faut les rechercher avec le plus grand soin, leur pr sence constituant un argument diagnostique important, leur absence n'a, en revanche, pas le moindre poids contre le diagnostic d'Osler. Cette notion est fondamentale. Signes Nous prendrons pour type de description l' ENDOCARDITE bact rienne subaigu h moculture positive survenant sur une cardiopathie pr existante connue. Quelles qu'en soient les circonstances de d couverte, le probl me se circonscrit rapidement autour d'une cardiopathie f brile. On sait que le seul rapprochement de ces deux mots doit faire craindre la greffe osl rienne et qu'il doit tre synonyme d'h mocultures multiples.

3 - LA FIEVRE, - LES SIGNES CARDIAQUES, Tels sont en effet les deux sympt mes majeurs. CLINIQUEMENT. La fi vre Son degr et son type sont variables. Elle prend peut- tre plus volontiers un aspect ondulant qu'un interrogatoire soigneux devra chercher mettre en vidence, d'autant qu'entre les p riodes f briles peuvent exister des phases d'apyrexie quasi-totale. Ceci explique probablement que le diagnostic de cette affection ait t parfois port apr s un d lai tonnamment long. Mais la fi vre est parfois r duite une simple f bricule ; elle peut m me n' tre objectiv e que par la prise de la temp rature toutes les trois heures. En fait, bien souvent, c'est la prolongation, la t nacit de cette fi vre qui inqui te le malade et l'am ne consulter.

4 Les autres signes g n raux sont nettement au second plan. Signalons n anmoins : - un signe vocateur : une p leur dont le degr d passe classiquement celui de l'an mie. - des signes trompeurs : myalgies et arthralgies qui ont pu, dans certains cas, faire parler de v ritables "formes rhumatismales" de la maladie d'Osler. - on a signal enfin des formes avec amaigrissement important pouvant, surtout chez les sujets g s, orienter tort sur un diagnostic de cancer latent. Les signes cardiaques Ce sont le plus souvent des souffles dont il faudra v rifier l'organicit chez ces sujets f briles et an miques. Ils traduisent fr quemment une valvulopathie aortique ou mitrale, mais l'Osler peut se greffer sur d'autres cardiopathies que nous reverrons.

5 Il tait classique d'insister sur leur fixit et sur l'absence de signes d'insuffisance cardiaque. Ces notions doivent en fait tre totalement reconsid r es, et la possibilit de remaniements l sionnels doit conduire une surveillance rigoureuse tout au long de l' volution : - clinique consignant et cotant les souffles entendus. - radiologique, notant le rapport cardio-thoracique. - lectrocardiographique, recherchant des troubles de conduction auriculo-ventriculaires qui, s'ils sont imputables l' ENDOCARDITE , orientent sur un abc s du septum. - chocardiographique + Doppler enfin, qui peut mettre en vidence des v g tations sur les valves mais permet galement un bilan pr cis de la valvulopathie et m me une tude de la fonction ventriculaire.

6 Chapitre IIF, page 1. L'absence d'anomalies n' limine pas le diagnostic, m me si l' chographie trans-oesophagienne a une sensibilit et une sp cificit sup rieure 90%. Ainsi une fi vre persistante et inexpliqu e, une cardiopathie soufflante, il n'en faut pas plus pour voquer, au seul nonc de ce couple inqui tant, le diagnostic de maladie d'Osler. D s lors, deux s ries d'arguments doivent tre recherch s, par la clinique et par des examens compl mentaires. Disons d'embl e que l'ensemble de la symptomatologie que nous allons maintenant d crire ne servira que de toile de fond au ma tre-sympt me : la positivit de l'h moculture. Le reste de l'examen Trois ordres de signes doivent tre recherch s car leur pr sence a une valeur diagnostique consid rable : - La spl nom galie : son caract re souvent mod r e doit inciter la rechercher longuement en faisant bien respirer le malade ; douloureuse, elle pourrait traduire un infarctus spl nique.

7 - Les signes cutan s : non pas tant les placards ryth mateux palmo-plantaires de Janeway, ni m me l'hippocratisme digital (qui bien entendu n'aurait de valeur qu'en l'absence de cardiopathie cyanog ne ou de broncho-pneumopathie chronique) peut- tre moins tardif qu'on ne le dit classiquement, que surtout les "faux-panaris" d'Osler : ce sont des nodosit s bleu tres ou ros es, toujours douloureuses, si geant la pulpe des doigts ou des orteils dont l'examen doit tre syst matique. En fait, leur fugacit en fait surtout un signe d'interrogatoire. Enfin un purpura p t chial voluant par pouss e, si geant le plus souvent sur la conjonctive, notamment la paupi re inf rieure, sur la muqueuse buccale (vo te palatine), sur la peau de la r gion claviculaire, parfois sur les membres inf rieurs.

8 Il faut en rapprocher, au fond d'oeil, l'existence possible de p t chies en navettes c t de t ches blanch tres de Roth. - Quant aux signes vasculaires, tant les an vrysmes mycotiques, fr quents anatomiquement, touchant surtout les petites art res, parfois palpables cliniquement quand ils si gent aux membres, que les oblit rations vasculaires (par thrombose ou embolie), ils peuvent donner lieu des accidents aigus, inauguraux ou volutifs, neurologiques ou visc raux. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES. L'h moculture C'est, r p tons le, l'examen cl . C'est dire que la technique doit en tre impeccable : on en fera une dizaine en trois jours de pr f rence au moment d'une pouss e f brile ou d'un frisson, sur milieu a ro et ana robie, sur p nicillinase s'il y a lieu ; on conservera les h mocultures l' tuve au moins un mois avec repiquages p riodiques car il peut s'agir d'un germe poussant lentement.

9 Identification du germe : il s'agit souvent de germes de virulence tr s att nu e, non pathog nes pour les animaux de laboratoire. - Les plus fr quemment rencontr s sont les streptocoques : Streptocoque viridans (notamment S. sanguis et S. mitis) surtout, mais aussi streptocoque D (S. bovis et ent rocoque). A noter les trois caract ristiques des endocardites S. bovis : 1) patients plus g s, 2) porte d'entr e possible : une n oplasie colique, une cirrhose alcoolique et 3) sensibilit du germe la p nicilline en monoth rapie. - Plus rarement en cause, le Staphylocoque dor , ou m me blanc dont on discutera la responsabilit . sur des crit res bact riologiques.

10 - En fait, il n'existe aucune sp cificit bact riologique et on a pu incriminer les germes les plus vari s dans des cas vrai dire tr s rares : m ningocoque, pneumocoque, salmonella, brucella, et m me levures (endocardites candida). Il faut insister sur la gravit des endocardites staphylocoque tant donn la fr quente r sistance de ce germe aux antibiotiques. Le temps essentiel est en effet, une fois le germe identifi , l' tude du pouvoir bact ricide des antibiotiques, isol s et associ s, son gard. L'h mogramme Il r v le une an mie mod r e hyposid r mique de type inflammatoire, une hyperleucocytose discr te avec polynucl ose ; un certain degr de monocytose a t parfois observ.