guide d’évaluation - CNSA

1 1 Mise en forme CNSA - Mai 2008 IDENTIFICATION guide d valuation Date de l valuation : Identification Monsieur Madame Mademoiselle Nom de naissance : Pr nom : Nom d usage / d poux (se) :N DOSSIER :Demande(s) l origine de l valuation : RQTH ESAT CI AAH Prestation de compensation Affiliation l assurance vieillesse AEEH Mat riel p dagogique adapt Avis pour am nagement des conditions d examen Orientation professionnelle Formation Carte de priorit Compl ment de ressource AAH Allocation compensatrice Orientation vers une structure m dico-sociale (y compris maintien Creton) AVS March du travail Carte de stationnement Transport scolaire Avis pour am nagement de scolarit Projet de vie Souhaits et projets de la personne La personne a demand une aide la formulation du projet de vie (projet professionnel, projet de formation y compris)

2 La personne a formul un projet de vie La personne a exprim un refus de formuler un projet de vie Le projet de vie n est pas pr sent dans le dossierCompl ment ou volution du projet de vie exprim par la personne au cours de l valuation :Avis de l entourage et / ou du repr sentant l gal (syst matique pour les mineurs et les majeurs prot g s, suivant le contexte pour les majeurs ayant la pleine capacit juridique, notamment en cas de d ni ou d personne doit tre inform e de cette d marche.) Pr ciser l identit et la qualit des personnes ayant r en forme CNSA - Mai 2008guide d valuation Nom de lapersonne concern e :Date de l valuation : Modalit s de gardeTemps de prise en charge (en heures / semaine)et nombre de nuits par semaineNom et commune de l tablissementCr cheAssistante maternelleGarde d enfant domicileHalte garderieAccueil p riscolaireCentre de loisirsCentre de vacancesAutresVOLET FAMILIAL, SOCIAL ET BUDG TAIREVOLET 1L ensemble des items de ce volet doit tre galement envisag dans le volet 6 sous l angle facilitateurs / obstacles, dans la perspective de leur interaction avec les activit de parent AgeSituation familiale C libataire Mari Veuf S par Divorc PACS Concubin Non pr cis Compl ter la liste des personnes pr sentes au foyer, sauf si.

3 Vit seul Non pr cis Observations :Situation sociale de la personne handicap eSituation actuellepar rapport l activit ou l emploi Enfant non scolaris (dans ce cas pr ciser les modes de garde dans le tableau ci-dessous) Scolarisation, formation initiale et/ou autres formations non r mun r es (dans ce cas renseigner volet 3A) Activit professionnelle m me non r mun r e y compris ESAT, apprentissage, formation professionnelle r mun r e, interruption momentan e pour (dans ce cas renseigner volet 3B) Adulte sans activit , dans ce cas renseigner ci-dessous : Invalidit Retraite anticip e Cong parental Autre inactif Ch mage Retrait l age normal Au foyer Non pr cis Cette situation est celle de la personne depuis : moins d un an entre 1 et 5 ans plus de 5 ans inconnu3 Mise en forme CNSA - Mai 2008 Nom de la personne concern e : Date de l valuation .

4 VOLET 1 suiteRessourcespropresde la personne Sans objet (uniquement pour les personnes dont on n attend pas qu elles se procurent elles-m mes leurs ressources, par exemple les enfants) Salaire et autre revenu du travail Allocation ch mage Indemnit s journali res assurance maladie Pension d invalidit 1 re cat. 2 me cat. 3 me cat. (MTP) Allocation suppl mentaire d invalidit (ASI) Autres pensions (r gimes particuliers d invalidit ou d incapacit indemnisation par ) pr ciser : Avec majoration pour aide d une tierce personne de cette pension ( ventuellement taux : ) AAH, pr ciser le montant : Compl ment de ressources Majoration Vie Autonome RMI Autre allocation (pr ciser) : Retraite Autres revenus (pr ciser) : Absence de ressource personnelle Non pr cis D autres demandes de ressources sont-elles en cours ?

5 (exemple : demande de pension d invalidit ) : oui non (si oui pr ciser) : Prestations familiales (pr ciser) : Fonction Electiveou participation des instances ou organismes o si gent de droit des repr sentants de personnes handicap es ou de leurs familles( ne remplir que si demande de prestation de compensation pour des frais suppl mentaires) Sans objet Exerce une des fonctions lectives suivantes : Elu local (conseil municipal, conseil g n ral, conseil r gional) D put , s nateur D put europ en Autre fonction lective relevant du code lectoral (pr ciser) Repr sentant d associations repr sentatives des personnes handicap es dans une instance : CDA CDCPH CNCPH Conseil de la CNSA Commission communale d accessibilit Autre instance o si gent de droit les repr sentants des personnes handicap es (pr ciser) Date de fin du mandat : / / Besoins en aide humaine (dans le cadre de cette fonction) : non oui (pr ciser) Autres besoins (dans le cadre de cette fonction) : non oui (pr ciser) 4 Mise en forme CNSA - Mai 2008 Nom de lapersonne concern e :Date de l valuation .

6 guide d valuation VOLET 2 VOLET HABITAT ET CADRE DE VIEL ensemble des items de ce volet doit tre galement envisag dans le volet 6 sous l angle facilitateurs / obstacles dans la perspective de leur interaction avec les activit s. existeadapt superficieObservations(Pr cisez notamment les l ments de domotique)ouinonouinonAccessibilit e du b timentParties communesAscenseurAutre l ment rep r Accessibilit /adaptationS jour CuisineChambreWC salle de bainCirculation int rieure verticaleCirculation int rieure horizontaleAutre pi ceConfortChauffageEau chaudeGazElectricit Autre l ment rep r LogementType d h bergement Domicile personnel Domicile familial H berg Etablissement m dico-social Logement accompagn ou supervis SDF Famille d accueil H tel Autre (pr ciser) Situation Propri taire Locataire (bailleur priv ) Locataire (bailleur social)(du titulaire de logement)

7 Occupant titre gratuit Logement de fonction Autre (pr ciser) Type de logement Maison individuelle Habitat en milieu : Urbain Appartement/studio Rural Chambre semi urbain Logement pr caire, habitation mobileCaract ristiques du logement El ments de v tust mettant en jeu la faisabilit technique des adaptations : non oui (Pr ciser) Am nagements d j r alis s : non oui si oui, date de r alisation des am nagements / / Description des am nagements r alis s : Am nagements envisager non oui Les am nagements envisag s sous l angle de l accompagnement humain sont d taill s dans les volets 6 et 7D m nagement envisager non oui si oui : Am nagement impossible non ouiAm nagement jug trop co teux non oui5 Mise en forme CNSA - Mai 2008 Nom de la personne concern e : Date de l valuation :VOLET 2 suiteServices concern s :Sans objet*Accessibilit pour la personneNature des difficult s rencontr es :ouinonpartielleCommerceBanquePosteEcole , cr che, accueil p riscolaire.

8 Autre service public de proximit Equipement culturel ou de loisirTransports en communAutre (pr ciser)Environnements posantdes problemesd accessibilit la personne* n existe pas ou la personne n en a pas besoin (exemple : banque pour les nourrissons, cr che pour les personnes sans enfant)Pr cisions concernant les transports en commun (plusieurs r ponses possibles) Utilise les transports en commun Utilise les transports en commun avec un accompagnateur N utilise aucun transport en commun ou de substitution Autre (pr ciser)Pr cisions concernant le transport scolaire : sans objet Utilise un transport sanitaire avec deux accompagnateurs Utilise un transport sanitaire avec un accompagnateur Est transport dans un v hicule sp cialement am nag autre que le v hicule familial (pr ciser am nagements) Utilise un transport individuel ordinaire avec chauffeur Est accompagn avec le v hicule de la famille Utilise les transports scolaires collectifs de droit communObservations / besoins non couverts.

9 V hiculepersonnelou familialUtilise un v hicule personnel non oui Si oui passager conducteurN cessit d un am nagement de v hicule non oui date de l am nagement / / Propri taire du v hicule am nag ou am nager : la personne handicap e autre (pr ciser identit et lien avec la personne handicap e) Assurance : particularit s, restrictions , surprimes : non oui (pr ciser)Cas o la personne est ou veut tre conducteur : V hicule sans permis non oui Permis de conduire : non oui en cours Si permis : Dur e de validit limit e non oui pr ciser date de fin : / / Mention d un v hicule am nag non oui (pr ciser les am nagements mentionn s) Si en cours de formation : avis du d l gu la formation routi re non oui (pr ciser) 6 Mise en forme CNSA - Mai 2008 Nom de lapersonne concern e :Date de l valuation : guide d valuation VOLET PARCOURS DE FORMATIONVOLET 3 AScolarit Jamais scolaris Non scolaris actuellement Actuellement scolaris.

10 Dans un seul tablissement Dans plusieurs tablissements Etablissement d enseignementAutre type d tablissement Dans l tablissement scolaire de r f rence Dans un tablissement scolaire autre que l tablissement scolaire de r f rence Dans un tablissement de l enseignement sup rieur Dans un tablissement m dico-social Dans un tablissement sanitaire Autre (pr ciser) Par correspondance (pr ciser l organisme) : A domicile : SAPAD : Autre modalit de scolarisation ou d tudes domicile : Autres (pr ciser) Evaluation de la scolarit : Scolarit ordinaire : acquisitions comparables en rythme et en contenu la moyenne de la classe d age Scolarit avec des am nagements permettant les acquisitions Scolarit avec des am nagements, qui ne permet cependant pas d acc der aux acquisitions constat es