Item 320 : Ictère - CERIMES

1 - Support de Cours (Version PDF) - Item 320 : Ict reDate de cr ation du document 2008-2009- Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - Table des mati res 1 Argumenter les principales hypoyh ses . 1 D . 2 M canismes d augmentation de la bilirubin . 3 . 3 . 1 Ict re bilirubine non conjugu . 3 . 2 Ict re bilirubine conjugu . 4 Les situations d urgence associ es un ict . 4 . 1 Enc phalopathie bilirubinique (ict re nucl aire)..11 . 4 . 2 Angiocholite (voir chapitre 24)..11 . 4 . 3 Ict re associ une insuffisance h Justifier les examens compl mentaires . 1 Les moyens du . 1 . 1 Examen . 1 . 2 Tests . 1 . 3 Imagerie des voies . 2 La d marche : Devant un ict re, argumenter les principales hypoth ses diagnostiques et justifier les examens com- pl mentaires Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - I ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOYH SES D FINITIONL ict re est caract ris par une coloration jaune bronze, g n ralis e, des t guments, due une augmentation de la bilirubin mie.

2 La bilirubin mie normale est inf rieure 20 mol/L. Une bilirubin mie comprise entre 20 et 40 mol/L est anormalement lev e mais cette l vation est ind tectable par l inspection du patient. L ict re appara t lorsque la bilirubin mie d passe 40 mol/L. Un ict re l ger, ou d butant, est visible en regard de la scl re oculaire, endroit le plus clair des t M CANISMES D'AUGMENTATION DE LA BILIRUBIN MIEChez le sujet normal, la bilirubine est trouv e dans le plasma sous deux formes : une forme non conjugu e dont la concentration ne d passe pas 15 mol/L, et une forme conjugu e l acide glucuronique dont la concentration ne d passe pas 5 mol/L. l tat normal, la principale source de bilirubine plasmatique est le macrophage o prend place la d gradation de l h moglobine des h maties s nescentes (fig. ). Chez le sujet normal, la bilirubine totale plasmatique est presque exclusivement repr sent e par la bilirubine non conjugu e.

3 Celle-ci est tr s peu soluble en milieu hydrique. Elle est presque totalement li e l albumine, ce qui permet son transport plasmatique. De ce fait, la bilirubine non conjugu e ne peut fran-chir la barri re glom rulaire normale. Il n y a donc pas de bilirubine non conjugu e dans les urines. La bilirubine non conjugu e transport e par l albumine est capt e au p le sinuso dal des h patocytes par des transporteurs membranaires sp cifiques, alors que l albumine reste dans le plasma. Dans le cytoplasme h patocytaire, la bilirubine capt e est li e d autres prot ines et achemin e vers le r ticulum endoplasmique (fig. ). La bilirubine glucuronide transf rase (ou bilirubine UDP glucuronosyl transf rase 1) de la membrane du r ticulum endoplasmique conjugue la bilirubine avec l acide glucuronique. La bilirubine conjugu e est transport e vers le p le biliaire de l h patocyte (canalicule biliaire). Elle peut alors tre s cr t e dans la bile gr ce un transport actif, saturable, comp titif et s lectif.

4 - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - Le flux biliaire n est pas g n r par la s cr tion de bilirubine , mais par un transport actif de substances osmotiques : les acides biliaires (fig. ). Une diminution de s cr tion des acides biliaires entra ne une diminution du flux biliaire, ou cholestase. En cas de cholestase, la s cr tion de la bilirubine conjugu e peut tre diminu e ou maintenue. Cela s explique par le fait que les m canismes de s cr tion des acides biliaires et de la bilirubine conjugu e impliquent des transporteurs ind pendants (fig. et ). Il y a donc deux formes de cholestase : la cholestase ict rique, o il y a diminution de la s cr tion des acides biliaires et de celle de la bilirubine conjugu e ; la cholestase anict rique, o il y a diminution de la s cr tion des acides biliaires sans diminution de celle de la bilirubine conjugu e. Une part de la bilirubine conjugu e form e dans l h patocyte (mais non encore excr t e) peut refluer dans le plasma.

5 La bilirubine conjugu e plasmatique, hydrosoluble, non li e aux prot ines plasmatiques, passe librement travers la barri re glom rulaire. Elle est donc trouv e dans les urines. La clairance r nale de la bilirubine conjugu e du plasma est identique celle de la cr atinine. Une augmentation pr dominante de la bilirubin mie non conjugu e peut provenir d une destruction augment e de l h moglobine, ou d une captation ou d une conjugaison insuffisante de la bilirubine par l h patocyte. Une augmentation pr dominante de la bilirubine conjugu e provient d un d faut de s cr tion canaliculaire de la bilirubine conjugu e par l h Repr sentation sch matique des premi res tapes du m tabolisme de la bilirubine . - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - Fig. Repr sentation sch matique des tapes h patocytaires du m tabolisme de la bilirubine . Fig. Repr sentation sch matique de la g n ration du flux biliaire (chol r se) par la s lection active des acides biliaires au p le canaliculaire de l h patocyte.

6 TIOLOGIELes causes d ict re sont tr s nombreuses. Elles sont s parables en deux cat gories selon la pr dominance de l augmentation sur la bilirubine non conjugu e ou sur la bilirubine conjugu Ict re bilirubine non conjugu eLes principales causes en sont l hyperh molyse ou la dys rythropo se et la diminution de l activit de la bilirubine glucuronide transf rase. a. Hyperh molyse et dys rythropo se Toutes les causes d hyperh molyse peuvent donner un ict re (dit alors h molytique). L hyperh molyse peut ne pas s accompagner d an mie lorsqu elle est compens e par une r g n ration m dullaire accrue des h maties (les r ticulocytes sont augment s). La dys rythropo se est caract ris e par une destruction intram dullaire des h maties nouvellement form es (les r ticulocytes ne sont pas augment s). - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - b. Diminution de la conjugaison par la bilirubine -glucuronide-transf rase Elle a plusieurs causes.

7 Chez le nouveau-n , la maturation compl te de cette activit enzymatique peut tre retard e de quelques jours expliquant en partie l ict re n onatal dit physiologique qui n est jamais marqu et dispara t rapidement. Deux anomalies g n tiques fort diff rentes d terminent une diminution constitutive de l activit enzymatique : le syndrome de Gilbert et le syndrome de Crigler-Najjar. Le syndrome de Gilbert Ce syndrome est une affection totalement b nigne et tr s fr quente (3 10 % de la population). Il doit tre consid r comme un polymorphisme non pathog ne. C est pourquoi le terme Maladie de Gilbert , souvent employ , est impropre. Il est transmis sur le mode autosomal r cessif (et non pas dominant comme il tait pens ant rieurement). Il est d une mutation du g ne promoteur de la bilirubine glucuronyl transf rase. Cette mutation est n cessaire mais non suffisante l expression de ce syndrome. D autres facteurs sont n cessaires l expression clinique : soit une hyperh molyse ou une dys rythropo se mineure, soit un d faut de captation de la bilirubine par l h patocyte.

8 L expression est une hyperbilirubin mie portant exclusivement sur la bilirubine non conjugu e, mod r e (jamais sup rieure 80 mol/L) et fluctuante. L ict re est inconstant et variable. La bilirubin mie est augment e par le je ne ou les infections intercurrentes. Elle est diminu e par les inducteurs enzymatiques comme le ph nobarbital ou le m probamate. Le diagnostic de syndrome de Gilbert repose sur : des signes compatibles (l ict re ne peut tre marqu et persistant ; les tests h patiques doivent tre rigoureusement normaux ou tre clairement expliqu s par une autre affection s ils sont anormaux) ; l limination des autres causes d hyperbilirubin mie non conjugu e pure. Un diagnostic par identification de la mutation est possible. Il n est qu exceptionnellement justifi . Le syndrome de Crigler-Najjar Ce syndrome est une affection exceptionnelle, souvent tr s grave, due une absence ou un effondrement de l activit de la glucuronyl transf rase.

9 Il est transmis g n tiquement selon le mode autosomique r cessif. Ce syndrome est d des - Universit M dicale Virtuelle Francophone -- Support de Cours (Version PDF) - mutations du g ne de la bilirubine glucuronyl transf rase. Ces mutations sont tr s diff rentes de celle responsable du syndrome de Gilbert : elles n affectent pas le promoteur mais des r gions codant pour des sous-unit s de l enzyme elle-m me. Le syndrome se manifeste par un ict re n onatal marqu (bilirubin mie toujours sup rieure 100 mol/L), permanent, et potentiellement tr s grave en raison du risque d enc phalopathie bilirubinique. (En savoir plus : Orphanet. Le syndrome de Crigler-Najjar. ) (1)Le syndrome de Crigler-Najjar. (Recommandation : (1) Acad mie Nationale de M decine. Prise en charge de l'ict re du nouveau-n [en ligne]. 1 Juillet 2003. ) (1) Prise en charge de l'ict re du nouveau-n . (Recommandation : (2) National Guideline Clearinghouse.)

10 Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation [en ligne]. ) (2) Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. (Recommandation : (3) Soci t Suisse de P diatrie. Prise en charge th rapeutique des nouveau-n s g s d'au moins 35 0/7 semaines de gestation pr sentant une hyperbilirubin mie. Peadiatrica [en ligne]. 2006, Vol. 17 No. 3. ) (3)Prise en charge th rapeutique des nouveau-n s g s d au moins 35 0/7 semaines de gestation pr sentant une hyperbilirubin Ict re bilirubine conjugu ea. Cholestase C est le m canisme le plus fr quent de l ict re bilirubine conjugu e. La cholestase est d finie par la diminution de la s cr tion biliaire (et non par la stagnation de la bile). La cholestase se manifeste principalement par une augmentation du taux s rique des phosphatases alcalines et de la Gamma Glutamyl Transpeptidase . La cholestase peut tre due : soit une obstruction des canaux biliaires : la diminution de la s cr tion canaliculaire des acides biliaires est alors secondaire cette obstruction ; soit une anomalie primitive du transport canaliculaire des acides biliaires : l atteinte h patocytaire est alors primitive et il n y a pas d obstruction des canaux biliaires.