La clínica y el laboratorio - medigraphic.com

1 La cl nica y el laboratorioMedicina & laboratorio 2011, Volumen 17, N meros 1-211 Medicina & laboratorio : Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, Edimeco1 M dico especialista en Medici-na Interna y Hepatolog a Cl ni-ca, MSc, PhD. Profesor Titular, Facultad de Medicina, Univer-sidad de Antioquia. Jefe Sec-ci n Gastrohepatolog a, Me-dicina Interna, Universidad de Antioquia. Miembro del Grupo de Gastrohepatolog a, Univer-sidad de Antioquia. Miembro de la Unidad de Hepatolog a, Cirug a Hepatobiliar y Pancre -tica. Hospital Pablo Tob n Uri-be. Miembro del Programa de Trasplante de H gado. Hospital Pablo Tob n Uribe-Universi-dad de Antioquia. Medell n, Colombia. Correspondencia: Hospital Pa-blo Tob n Uribe, Calle 78B No. 69-240. E-mail: Bacteri loga y Laboratorista Cl nica. MSc Virolog a. Coordi-nadora Cient fica, Editora M di-ca Colombiana , Medell n, AHepatitis AJuan Carlos Restrepo Guti rrez1, Ana Isabel Toro Montoya2 Resumen: la hepatitis causada por el virus de la hepatitis A es una enfermedad aguda, frecuente a nivel mundial.

2 Aunque permanece end mica en pa ses en desarrollo, las tasas de seroprevalencia en los pa ses desarrollados contin an disminuyendo. En los ni os la infecci n aguda usualmente es asintom tica; sin embargo, en los adultos se pueden presentar una variedad de manifestaciones cl nicas que van desde leves hasta una falla hep tica fulminante, la cual afortunadamente, es muy poco frecuente. La transmisi n de virus es generalmente por la ingesti n de agua y alimentos contaminados con materia fecal que est infectada con el virus. El diagn stico de la hepatitis A se basa en las pruebas de laboratorio , apoyadas en la b squeda de anticuerpos tipo IgM, espec ficos para el virus de la hepatitis A. La inmunoprofilaxis con gamma globulina anti-VHA puede prevenir y atenuar la enfermedad en personas expuestas al virus. La vacuna por su parte, induce inmunidad a largo plazo y abre la posibilidad a la erradicaci n de esta enfermedad en el clave: hepatitis A, virus de la hepatitis A, VHA, cl nica, diagn stico, epidemiolog a, patog nesis, prevenci : Hepatitis caused by hepatitis A virus is an acute disease, quite common at a worldwide leve.

3 Although it remains endemic in developing countries, the seroprevalence rates in developed countries continue to decline. In children, the acute infection is usually asymptomatic, but in adults it may present with a variety of clinical manifestations ranging from mild to fulminant liver failure, which fortunately is very rare. The virus is usually transmitted by ingestion of food and water contaminated with feces infected with the virus. The diagnosis of hepatitis A is based on laboratory tests, supported by the search for IgM antibodies specific for hepatitis A virus. Immunoprophylaxis with anti-HAV gamma globulin can prevent and mitigate the disease in people exposed to the virus. On the other side, the vaccine induces long-term immunity and opens the possibility to eradicate this disease from the : Hepatitis A, hepatitis A virus, HAV, clinical manifestations, diagnosis, epidemiology, pathogenesis, de intereses: los autores declararon no tener conflicto de & laboratorio 2011; 17: dulo 1 (La cl nica y el labora-torio), n mero 84.

4 Editora M dica Colombiana , 2011 .Recibido el 28 de enero de 2011; aceptado el 10 de febrero de A12 Medicina & laboratorio 2011, Volumen 17, N meros 1-2 Medicina & laboratorio : Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, EdimecoLa hepatitis viral aguda es una enfermedad com n y su principal causa es la infecci n por el virus de la hepatitis A (VHA). Es com n que la infecci n por este virus en los ni os pase desapercibida y no se diagnostique, pero en los adultos puede manifestarse cl nicamente, a menudo con ictericia, y llegar hasta una falla hep tica aguda como resultado de una hepatitis A severa. La hepatitis A no se asocia con enfermedad hep tica cr nica y no se presenta el estado de portador cr nico, como sucede con otros virus de la hepatitis. No se dispone de tratamiento espec fico contra el virus [1].En este m dulo se describen los aspectos m s importantes de la hepatitis A, como son el agente causal, la epidemiolog a, la patog nesis, la cl nica y las pruebas de laboratorio que apoyan su diagn historia reporta epidemias de ictericia desde el siglo V AC, y luego principalmente en Europa durante los siglos XVII y XVIII [2].

5 Durante el siglo XIX se especulaba que la causa de la ictericia era un tap n mucoso que obstru a el conducto biliar. Las epidemias eran muy frecuentes en las tropas del ej rcito e hizo pensar que pod a haber una causa infecciosa. En 1885 se descubri que la hepatitis pod a transmitirse a trav s de transfusiones sangu neas y en 1923, Blumer [3], concluy que las hepatitis infecciosas eran epid micas despu s de analizar el patr n de la enfermedad en 63 brotes de ictericia en los Estados Unidos entre los a os 1812 y 1922; la mayor a de las infecciones se presentaban en los ni os y adolescentes, la incidencia aumentaba en el oto o y en el invierno, y aparentemente se transmit a persona a persona. Los estudios posteriores con voluntarios humanos durante y despu s de la Segunda Guerra Mundial permitieron diferenciar la hepatitis A de la hepatitis B y categorizarlas como entidades diferentes. Entre los a os 1950 y 1970, los estudios conducidos por Krugman [4-6] permitieron definir que la hepatitis era causada por agentes infecciosos transmitidos por la v a fecal-oral, pero tambi n con la inoculaci n de sangre obtenida durante el periodo de incubaci n, para luego en 1973, identificarse el virus en la materia fecal mediante micros-cop a electr nica [7].

6 A partir de entonces, se desarrollaron inmunoensayos que permitieron la identificaci n de anticuerpos IgG e IgM para diferenciar una hepatitis A reciente de una previa, y finalmente en 1979 se pudo cultivar el virus de la hepatitis A en cultivos celulares, contribuyendo al posterior desarrollo de la vacuna [8].Agente viralLos virus en general se clasifican de acuerdo a sus propiedades, como son estructura de la c pside, las propiedades fisicoqu micas del genoma (DNA o RNA; de cadena sencilla o doble), su tipo y sitio de replicaci n en la c lula, sus propiedades antig nicas, sus propiedades biol gicas, tales como si son part culas virales envueltas (envoltura proveniente de la membra-na lip dica del hospedero) o desnudas. Los principales cinco virus causantes de hepatitis viral pertenecen a familias diferentes, como se observa en la tabla 1 [9].Tabla 1. Principales virus causantes de hepatitisVirusFamiliaGenomaEnvolturaTran smisi nVirus de la hepatitis A (VHA)PicornaviridaeRNANoFecal-oralVirus de la hepatitis B (VHB)HepadnaviridaeDNAS ParenteralVirus de la hepatitis C (VHC)FlaviviridaeRNAS ParenteralVirus de la hepatitis D o Delta (VHD)No clasificadoRNAS (proveniente del VHB)ParenteralVirus de la hepatitis E (VHE)HepeviridaeRNANoFecal-oralRestrepo- Guti rrez JC, Toro-Montoya & laboratorio 2011, Volumen 17, N meros 1-2 Medicina & laboratorio : Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, EdimecoEl virus de la hepatitis A pertenece a la familia Picornaviridae, es un virus RNA de cadena sencilla positiva de 7,5 kilobases (kb) de longitud, desnudo y su c pside est compuesta por diferen-tes prote nas antig nicas denominadas con las siglas VP1, VP2, VP3 y VP4.

7 Su estructura presenta una morfolog a ico-sa drica bajo el microscopio electr nico [7, 10], como se observa en la figura 1. Su genoma se divide en tres partes: 1) la regi n 5 que tiene unida de forma co-valente la prote na viral de 2,5 kb, VPg; 2) el segmento gen mico que codifica para todas las prote nas virales, con re-giones denominadas P1, P2 y P3; y, 3) una cola corta de poly(A) de 40 a 80 nucle tidos en el extremo 3 [11, 12], como se observa en la figura pside5 NTR3 NTR+ poly(A)VP42A3A3 BVP2VP3VP12B2C3C3 DViri nP1P2P3 Prote nas estructuralesProte nas no estructuralesRNA-polimerasaProteasaFigur a 1. Morfolog a icosa drica del virus de la hepatitis A (VHA) bajo el microscopio electr nico. Centers for Disease Con-trol and 2. Diagrama del genoma del virus de la hepatitis A (VHA).Replicaci n viral y expresi n de prote nasA pesar de que el virus de la hepatitis A se logr reproducir en cultivos celulares hace m s de 20 a os, las funciones de sus prote nas no est n bien esclarecidas, ya que las c lulas infec-tadas in vitro producen muy poca cantidad de virus, lo que ha limitado su estudio [9].

8 El inicio de la replicaci n del virus de la hepatitis A comienza con la uni n del virus al receptor celular (hHAVcr-1) que se encuentra en la membrana de los hepatocitos y c lulas gastrointestinales [13]. Mediante una RNA-polimerasa viral se inicia la replicaci n del genoma Hepatitis A14 Medicina & laboratorio 2011, Volumen 17, N meros 1-2 Medicina & laboratorio : Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, EdimecoRNA, produci ndose una cadena negativa intermedia. Una vez se ha sintetizado el precursor polipept dico, suceden una cadena de eventos mediados por proteasas, principalmente la proteasa 3C codificada en la regi n P3 del genoma (ver figura 2), que fragmentan este pre-cursor en prote nas m s peque as estructurales y no estructurales. La regi n P1 codifica para las prote nas de la c pside viral (VP1, VP2, VP3 y VP4). Las prote nas no estructurales que son codificadas por las regiones P2 y P3 funcionan en la s ntesis de RNA y en la formaci n de las part culas virales.

9 La prote na VPg, unida al extremo 5 del genoma, se encarga por su parte de la iniciaci n de la s ntesis de RNA. Finalmente se da el ensamblaje de las part culas virales nuevas y su liberaci n del hepatocito, lo cual se cree que es mediante un mecanismo que no conlleva la destrucci n de la c lula, ya que se encuentran altos t tulos de virus en la materia fecal sin signos de necrosis hep tica [9, 11] (ver figura 3).Traducci nN cleoLiberaci nRNA+RNA+RNA+RNA-Prote nasviralesEnsamblajeReplicaci nReplicaci nVirusReceptorFigura 3. Ciclo de replicaci n del virus de la hepatitis A (VHA).Epidemiolog aLa hepatitis A es una de las principales causas de ictericia en el mundo [14]. Se estiman alrededor de 1,4 millones de casos anuales de hepatitis A a nivel mundial. El virus se trans-mite por v a fecal-oral cuando se ingiere agua o alimentos contaminados con la materia fecal de una persona infectada; sin embargo, aunque escasos, tambi n se han reportado casos de infecci n por contacto sexual y a trav s de sangre infectada [15].

10 A nivel mundial la hepatitis A se presenta como epidemias que recurren en forma c clica. La enfermedad se asocia con bajas condiciones de higiene y tiene una estrecha relaci n con pa ses en v a de desarrollo [16], como se observa en la figura 4. Compromete especialmente a los ni os de estas regio-nes, a adultos susceptibles particularmente aquellos procedentes de pa ses desarrollados que viajan a zonas end micas, y adultos j venes de pa ses en v a de desarrollo que no tengan anticuerpos contra el virus de la hepatitis A. En la tabla 2 se describen los grupos de alto riesgo para contraer la infecci n por el virus de la hepatitis A. Debido a que la enfermedad presenta Restrepo-Guti rrez JC, Toro-Montoya & laboratorio 2011, Volumen 17, N meros 1-2 Medicina & laboratorio : Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, Edimecosubregistro y la infecci n es com n que no se diagnostique, la epidemiolog a de la hepatitis A se define en t rminos de presencia de anticuerpos [2].