Lesión renal aguda; ya no más insuficiencia renal …

1 Vol. III N mero 3-2008: 79-85El n renal aguda ; ya no m s insuficienciarenal agudaRolando Claure-Del Granado*RESUMEN. La insuficiencia renal aguda es un problema creciente y que conlleva complicaciones graves y po-tencialmente catastr ficas, sobre todo en pacientes hospitalizados. A pesar de que nuestro entendimiento sobrela epidemiolog a y fisiopatolog a de la insuficiencia renal aguda ha mejorado, las estrategias actuales de prevenci nson inadecuadas y no existen otras opciones de tratamiento fuera de la terapia sustitutiva renal (hemodi lisis y di li-sis peritoneal). Parte de esta falla en no conseguir mejoras en el tratamiento y pron stico de esta enfermedad sedebe a la falta de criterios diagn sticos estandarizados y que se contin a confiando en marcadores de filtraci n glo-merular (creatinina y nitr geno de urea) que no son ni sensitivos ni espec ficos.

2 El contar con una nueva terminolo-g a, criterios diagn sticos, clasificaci n y marcadores ideales, permitir identificar mejor este problema y conducirnuevos estudios que permitan lograr mejoras en el manejo de pacientes con lesi n renal aguda . Esta revisi n resu-me y se enfoca en los cambios que se han producido en relaci n a lo que hoy debemos conocer como Lesi n clave: insuficiencia renal aguda , lesi n renal aguda , l quidos, agentes dopamin rgicos, diur ticos, terapiasustitutiva Acute kidney failure is an increasingly common problem and that carries potentially severe complica-tions especially in hospitalized patients. Despite our understanding about epidemiology and physiopathology of acutekidney failure has improved, current strategies of prevention are inadequate and there are no other options of treat-ment besides renal replacement therapies (hemodialysis and peritoneal dialysis).

3 Part of this failure in treatment suc-cess and prognosis of this disease is due to lack of standardized diagnosis criteria and that we continue to rely onmarkers of glomerular filtration (creatinine and blood urea nitrogen) that are neither sensitive nor specific. Countingwith a new terminology, diagnosis criteria, classification and ideal markers, would allow to a better identification ofthis problem and conduct new studies that could be translated in improvements in the management of patients withAcute Kidney Injury. This review summarizes and focuses in changes that have been produced in what we actuallymust know as Acute Kidney words: Acute kidney failure, acute kidney injury, fluids, dopaminergic agents, renal replacement therapies.

4 * Departamento de Nefrolog a y Metabolismo Mineral. InstitutoNacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n ,M xico, n para correspondencia:Rolando Claure-Del GranadoDepartamento de Nefrolog a y Metabolismo Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n , M xico : 12-09-08 Aceptado con modificaciones: 26-09-08La insuficiencia renal aguda (IRA) es un problemamuy com n y grave en la medicina cl nica. A pesar delos significativos avances logrados gracias a la com-prensi n de los fen menos biol gicos que ocurrendurante este cuadro usando modelos animales, lasmejoras en el manejo de la IRA en humanos no hansido significativas. Varios factores son los que contri-buyen a este fen meno: la IRA se encuentra en dife-rentes espacios; las manifestaciones cl nicas son am-plias, pudiendo variar desde una discreta elevaci n decreatinina hasta la oligoanuria; hasta la fecha, se haidentificado un sinn mero de factores tanto de ries-go como de l nea80 Lesi n renal aguda ; ya no m s insuficiencia renal agudaVol.

5 3 N mero 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp epidemiol gicos recientes demostraronun importante incremento en la mortalidad asociadaa la enfermedad, especialmente cuando se requiereterapia sustitutiva (hemodi lisis, terapias lentas conti-nuas, di lisis peritoneal),5-7 adem s de que existe unarelaci n entre IRA, la progresi n hacia insuficienciarenal cr nica y la necesidad de terapia incidencia de la IRA var a ampliamente debi-do a que los estudios han utilizado un gran n me-ro de definiciones, que van desde alteracionescuantitativas de la creatinina s rica y alteracionesen el volumen urinario a requerimientos de tera-pia sustitutiva. As mismo, los ensayos cl nicoshan utilizado una amplia gama de definicionespara definir la presencia de IRA y establecer pau-tas de tratamiento.

6 Hay que puntualizar que laIRA est frecuentemente subdiagnosticada, debidoa la falta de criterios precisos, y que incluso eleva-ciones muy peque as de creatinina est n asociadasa graves ,12La falta de un criterio diagn stico para esta entidadprobablemente sea una importante causa por la que nose ha tenido xito a la hora de manejar este grave pro-blema. Es por este motivo que dos grupos de estudiorecientes: el Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)Group en 2002 y el Acute Kidney Injury Network(AKIN) propusieron en 2004 criterios diagn sticos yde clasificaci n para la IRA en un intento de facilitarla selecci n de pacientes, ayudar a clasificarlos dentrode categor as bien definidas y mejorar tanto el manejocomo el desenlace de los ,14 Con base en lo anterior, me enfocar a explicarel porqu de un nuevo nombre, una definici nm s adecuada y un sistema de clasificaci n paraesta entidad, tan necesarios para mejorar la aten-ci n de pacientes con este problema m dico.

7 Pos-teriormente revisar algunos puntos importantesacerca del manejo de este n: Por qu lesi n renalaguda y no insuficiencia renal aguda ?El cambio de terminolog a se propuso en una con-ferencia organizada por el grupo AKIN, celebradaen Amsterdam en el a o 2005 y que reuni a va-rios representantes de sociedades de nefrolog a yde terapia intensiva que acordaron una nueva ter-minolog a y desarrollaron criterios de diagn sticoy clasificaci Se propuso el t rmino lesi n re-nal aguda (LRA) en lugar de insuficiencia renalaguda. Por qu este t rmino? Porque refleja todoel espectro de alteraciones que se suceden durantela IRA, y no simplemente la p rdida de la capaci-dad renal para eliminar productos de desecho me-tab lico.

8 En la mayor a de las circunstancias, unadisminuci n de la funci n renal es secundaria auna lesi n que lleva a cambios estructurales o fun-cionales en el ri t rmino de lesi n renal aguda es f cil de enten-der si lo definimos como la p rdida de la funci n re-nal, medida por la disminuci n de la tasa de filtradoglomerular (TFG), que se presenta en un periodo dehoras a d as y que se manifiesta por la retenci n ensangre de productos de desecho metab lico como lacreatinina y la urea que normalmente se eliminan porel ri n. La magnitud del incremento de estos solutoses dependiente de m ltiples factores como la tasa me-tab lica, su volumen de distribuci n y el uso de cier-tos medicamentos (diur ticos, esteroides), factores quea su vez se modifican por la LRA y no s lo dependendel grado de disfunci n renal .

9 Adem s, ni la creatini-na, ni el nitr geno de urea, ni el volumen urinarioproporcionan informaci n acerca de la naturaleza ysitio de la lesi n renal , por lo que se desarroll unanueva definici n y criterios diagn sticos para la LRA(Cuadro I) tomando en cuenta que incluso incrementospeque os en la creatinina s rica est n asociados conriesgo de mortalidad, como lo demostr el estudio deChertow y col.,11 donde se muestra que incrementosde creatinina s rica de mg/dL est n asociadoscon una tasa de probabilidad ajustada para fallecer(OR) de (intervalo de confianza [IC] 95% ), un incremento > mg/dL con un OR de (IC 95% a ), y un incremento > mg/dLCuadro I. Definici n y criterios diagn sticos delesi n renal n s bita de la funci n renal ; dentro de un perio-do de 48 h, definido por un incremento absoluto en lacreatinina s rica igual o mayor a mg/dL o un incre-mento igual o mayor al 50%, o una reducci n en el volu-men urinario menor a mL/kg/h por m s de 6 Granado RVol.

10 3 N mero 3. Septiembre-Diciembre 2008 pp un OR de (IC 95% a ). Se incluy elvolumen urinario como criterio diagn stico ya queeste par metro se puede modificar antes que la eleva-ci n de creatinina s rica, pero hay que tomar en cuen-ta que al igual que lo que sucede con la creatinina s ri-ca y el nitr geno de urea, ste se puede modificar porel estado de volemia del paciente, el uso de diur ticosy la presencia de obstrucci criterios diagn sticos s lo deben aplicarseuna vez que el paciente se encuentre en un adecuadoestado de hidrataci n, ya que la volemia puede modi-ficar los niveles de creatinina s No se reco-mienda ni la cantidad ni el tipo de soluci n ya queesto var a dependiendo de la situaci n cl establece un l mite de tiempo de 48 h para eldiagn stico y asegurar as que el proceso sea n de lesi n renal agudaSe propusieron diversos sistemas para clasificar y es-tatificar la LRA.