nefropatia diabetica, Viladoms, 19 maig.ppt [Modo …

1 nefropatia de Ciencies Mediques- Granollers19 de maig del 2011El reto de salud mas grande para el nuevo + n de la evoluci n de la epidemia de DM: 2000-2030 (millones de afectados)Wild, S et al.: Diabetes Care 2004 Nefropat a diab tica. 35 % causa de IRCT en 30 % causa de IRCT en Europa. *20 30 % DMT-1*70 80 % DMT-2 Epidemiolog aEn Catalu a: Representa el 30 % de pac. con IRCT. Costo directo por paciente : aprox. euros/a o costo indirecto se estima en cifra similar. Engrosamiento de la membrana basal glomerular y tubular Albuminuria y fibrosis intersticial Expansi n mesangial Hialinizaci n arteriolar Hiperfiltraci n Reducci n del calibre de las arteriolas medias Hipoperfusi n cr nica y alteraci n del flujo renal efectivo Fibrosis glomerular e intersticial y atrofia tubular Fallo RenalNefropat a Diab tica:Anormalidades Histol gicasLesiones Nodulares(Kimmelstiel-Wilson)Light MicroscopyBowman.

2 S CapsuleCapilariesTubulesMesangial CellsTubulesVisceral EpithelialCellsM cula densaM cula densaHistolog a NormalNefropat a Diab tica:Anormalidades Histol gicasEngrosamiento de la membrana basal glomerularNormalNefropat a Diab ticaMicroscop a electr nicaNefropat a Diab tica:Anormalidades Histol gicasHiperglucemia La nefropat a diab tica mejora cuando ri onesde donadores diab ticos son trasplantados areceptores no diab ticos La nefropat a diab tica se desarrolla en ri onestrasplantados de receptores con diabetes El trasplante pancre tico revierte las lesionesrenales en diabetesFisiopatolog a del da o por hiperglucemia Glucosilaci n no enzim tica Depende de la duraci n y del grado de exposici n aconcentraciones elevadas de glucosa La glucosa se une no enzim ticamente a los

3 Gruposamino de cadenas pept dicas formando las bases deSchiff s Estas bases se transforman en productos Amadori(HbA1c) En proteinas de larga vida, estos productos Amadoriforman los productos finales de glucosilaci n avanzadao AGEsConsecuencias de los Productos Finales de Glucosilaci n Avanzada AGEs aumentan la rigidez de las proteinas Estimulan a macr fagos a liberar TNF e IL-1 Aumentan la formaci n de radicales libres Disminuyen las cargas negativas de la MBG Se unen al heparan sulfatoPgcDilatacion Arteriolar pre glomerularEl resultado de estos cambios hemodin micos es el incremento de las presiones y de los flujos en el glom rulo o HIPERFILTRACIONP rdida del balance

4 Entre vasodilatadoresY vasoconstrictoresAlteraciones hemodin micas en la Nefropat a Diab ticaConstricci n ArteriolarPost GlomerularConsecuencias de la Hiperfiltraci n Glomerular Mec nicas Incremento del dep sito de proteinas en la membrana basal glomerular y en el mesangio Da o endotelial al incremental el estres por rozamiento (shear stress) y la tensi n de la pared vascularReguladores potenciales de la Hiperfiltraci n Sistema renina angiotensina aldosterona Actividad Local del SRRA Causa predominantemente vasoconstriccion arteriolar postglomerular Oxido N trico Causa predominantemente vasodilataci n arteriolar postglomerular La vasculatura es mas sensible al NO en DM La inhibici n del NO elimina la hiperfiltraci n Prostaglandinas renales exceso de vasodilataci n preglomerular Tromboxano exceso de vasoconstricci n postglomerularFactores de Crecimiento.

5 AII y Da o Tisular Los factores de crecimiento se asocian a complicaciones en DM Factor transformante (TGF ) Incrementa la producci n de matriz Es inducido por A2, inhibido por IECAS y ARA2 Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) Aumenta la angiog nesis y la neovascularizaci n Juega un papel en la retinopat a Es inducido por A2, inhibido por IECAS y ARA2 Mogensen en 1983 propuso 5 etapas de la ND2134 Hiperfiltraci nGlomerularnefromegaliaLesi n glomerulartempranaNefropat a incipienteIRCT5 Nefropat a establecidaMed Clin N Am 88 (2004) 1001 1036 Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Ed, 2003, MosbyH i s t o r i a N a t u r a l TFG > 25 40% vs.

6 Controles Hipertrofia glomerular Hiperfiltraci n: Dilataci n A. aferente por del IGF-1, xido n trico y prostaglandinas Hipertrofia: TGF- estimula la s ntesis de prote nas1 Hiperfiltraci nGlomerularnefromegaliaMed Clin N Am 88 (2004) 1001 1036 Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Ed, 2003, Mosby El tama o renal puede ser 14% mayor al de los controlesH i s t o r i a N a t u r a lReversible con lanormoglucemia Engrosamiento leve y progresivo de la MBG Glucosilaci n de sus componentes1 Med Clin N Am 88 (2004)

7 1001 1036 Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Ed, 2003, Mosby2 Lesi n glomerulartemprana Microalbuminuria durante el ejercicio nica evidencia cl nica de afectacion renalH i s t o r i a N a t u r a lFase microalbuminuria DM 10 15 a os de evoluci n Elevaci n incipiente de T/A Ausencia de disminucion nocturna de T/A TFG ml/min/a o ( ml/min/a o sin albuminuria)1 Med Clin N Am 88 (2004) 1001 1036 Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Ed, 2003, Mosby23 Nefropat a incipienteH i s t o r i a N a t u r a lFase de macroalbuminuria DM 15 20 a os de evoluci n Incremento progresivo Sx.

8 Nefr tico HTA manifiesta TFG en descenso (hasta 1/mL/min/mes 10 mL/min/a o) Correlaci n con control T/A Microhematuria no dism rfica (66%)1 Med Clin N Am 88 (2004) 1001 1036 Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Ed, 2003, Mosby234 Nefropat a establecidaH i s t o r i a N a t u r a lFase IRCT DM1 20 30 a os de evoluci n Microalbuminuria de 7 a os de evoluci n Sx. Nefr tico de 2 3 a os de evoluci n1 Med Clin N Am 88 (2004) 1001 1036 Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Ed, 2003, Mosby234 IRCT5H i s t o r i a N a t u r a lNefropat a Diab tica IncipienteMed Clin N Am 88 (2004) 1001 1036M i c r o a l b u m i n u r i aAlbuminuria 30-300 mg/24 hsCorroborada en dos ocasiones (intervalo 3 6m)

9 F u e r t e p r e d i c t o r d e d e s a r r o l l o d e N D a v a n z a d a Mucho m s que un predictor Marcador de disfunci n endotelial Nefropat a Diab tica FrancaMed Clin N Am 88 (2004) 1001 1036 Curso lento pero progresivo Modificable en etapas tempranas Albuminuria persistente> 300 mg/24h > 200 g/min Corroborada en dos ocasiones (intervalo 3 6m)MicroalbuminuriaDetecci n TempranaCharles T. Valmadrid, et. al Arch Intern Med. 2000;160:1093-1100 Riesgo de Mortalidad Cardiovascular y su Asociaci n con Albuminuria en Diab ticos Tipo 2La MICROALBUMINURIA es un factor de riesgo independiente para eldesarrollo de EVENTOS CARDIOVASCULARESEl valor predictivo de la insuficiencia renal y de la microalbumiuria es comparable al deenfermedad coronaria pre-existente y es superior cuando se presentan en forma combinadaInsuficiencia renalMicroalbuminuriaInsuficiencia renal ymicroalbuminuriaEnfermedad (95 % ) incrementadoJusuf et al.

10 , Am Int Med, 2001 Poblaci n:EstudioHOPE9297 ptes con enfermedad vascular y DM + otros factores de a <.00125%p<.001 Microalbuminuria basal y riesgo de Infarto al Miocardio (IAM), Accidente vascular cerebral (AVC) o muerte cardiovascular EstudioHOPEV alor pron stico relativo de Microalbuminuria en DM 2 Eastman RC, Keen H. Lancet1997;350(Suppl 1):29 diastMortalidadCV (RM) de VidaSedentarismoRiesgo de diabetes seg n IMCE ncuesta nacional de enfermedades cr nicas (ENEC), 2002 Prevenci n de diabetes y modificaci n del estilo de vidaA osPacientes con intolerancia a la glucosa que evolucionaron a diabetesGrupo con modificaci nen el estilo de vidaGrupo controln=265n=257 Tuomilehto, et al, N Eng J Med 2001.