PONCTIONS ECHOGUIDEES Indications Comment …

1 PONCTIONS ECHOGUIDEES Indications Comment diminuer ses pr l vements non significatifs ? Drs Gilles Russ et B n dicte Royer Centre de Pathologie et d Imagerie paris H pital de la Piti -Salp tri re et H pital Cochin ANDEM 1995 Prise en charge diagnostique du nodule thyro dien - Nodules < 10mm : pas d attitude valid e mais pas de n cessit d exploration d embl e - Nodules >=10mm : - d marche diagnostique indispensable - plusieurs strat gies possibles : - cytoponction premi re - scintigraphie premi re et ponction ou chographie +/- ponction si iso ou hypofixant - chographie premi re : ponction sauf si hyper chog ne ANAES 1997 Explorations thyro diennes autres que biologiques L indication de cytoponction est pos e par le clinicien CONSENSUS EUROPEEN 2006 Tout nodule 1cm sauf hyperfonctionnel avec TSH basse Nodule 1cm si et seulement si : Solide hypo chog ne avec microcalcifications Ant c dents personnels - CONTEXTE A RISQUE.

2 - radioth rapie externe dans l enfance -deux ant c dents au premier degr de carcinome papillaire - histoire familiale de CMT ou NEM2 - ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose familiale, complexe de Carney, McCune-Albright - calcitonine basale lev e 2 reprises - ad nopathie, m tastase - NODULE A RISQUE : - augmentation de volume >20% ou >2mm sur 2 diam tres au moins - hyperfixation focale au TEP FDG -au moins 2 crit res chographiques de suspicion CONSENSUS SFE 2011 ETA 2009 et AACE/AME/ETA : un seul ant c dent au premier degr SFE : deux ant c dents Solide et hypo chog ne Contours flous, lobul s ou spicul s Epaisseur > largeur dans le plan transversal Microcalcifications Macrocalcifications capsulaires discontinues Vascularisation centrale pr dominante ou exclusive Index de r sistance > Rupture capsulaire Envahissement adjacent Immobile la d glutition Duret en lastographie Ad nopathie(s) loco-r gionale(s) SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE SUSPICION au moins 2 crit res chographiques de suspicion Consensus Nodules Thyro diens SFE - GRT 2011 La taille du nodule guide l indication de la cytoponction 7mm 1 7 mm 10mm > 20mm Cytoponction syst matique Juxta capsulaire Polaire sup rieur Recherche de primitif Contexte risque Fixation TEP Score 4B ou 5 SFE Seuils inf rieurs de taille : ATA 2009 : 6mm AACE/AME/ETA : pas de seuil Score 4A Score 3 si augmentation Seuils des 7 et 10 mm : pourquoi ?

3 Les checs de ponction augmentent pour les petits nodules Laurence Leenhardt JCEM 1999, vol 84, n 1, p24-28 - 31% de NS si < 10mm - 15% de NS si 10mm (p< ) - 19% toutes tailles confondues Kim DW Thyroid 2009, Vol 19, p27-31 La taille est un facteur pronostique Roti JCEM 2006, Vol 91, p2171-2178 La plupart des m tastases ganglionnaires clinico- chographiques (1-3%) surviennent quand la tumeur est >= 8mm 10 mm = seuil entre pT1a et pT1b dans la classification TNM TAILLE DU NODULE % DE PRELEVEMENTS SIGNIFICATIFS 5mm 80 > 5mm et 10mm 91 > 10mm 95 Pourquoi ne pas toujours respecter le seuil des 7mm ? -Nodule polaire sup rieur : majore le risque d extension ganglionnaire lat rale (odds-ratio = 10)* - Situation juxta-capsulaire : un microcarcinome peut tre un pT3 : 1. Moins bon pronostic, risque l encore d envahissement lat ral 2. N cessit d une ablation isotopique - Lorsqu il existe une m tastase ganglionnaire * JY KWAK : - Annals of surgical oncology 2009 p 1348-1355 - Thyroid 2008 n 6 NODULE DE 4 X 3 X 3 mm Histologie : carcinome papillaire pT3N1a CAS DES GOITRES PLURINODULAIRES QUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ?

4 SELECTION ECHOGRAPHIQUE : Nodules chographiquement suspects >= 7mm Les deux nodules les plus volumineux (>20mm) si pas de suspect SELECTION SCINTIGRAPHIQUE SURTOUT SI TSH BASSE : Nodules hypocontrast s sauf si kystique Exclusion des nodules hypercontrast s ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ? Premi re cytoponction non significative ou ASI Apparition de signes cliniques ou chographiques suspects Augmentation de volume significative +/- Syst matiquement 6-18 mois du premier pr l vement EN PRATIQUE : FONCTION DU SCORE TI-RADS DU NODULE : NOTION DE DISCORDANCE ECHOGRAPHIE - CYTOLOGIE Traitements anti-agr gants et anticoagulants valuer la balance risque thrombotique / risque h morragique. Ponction thyro dienne : geste risque h morragique faible*. Maintien de l ASPIRINE possible. Quand BITHERAPIE, aspirine/clopidogrel : patient haut risque thrombotique : maintenir au moins l aspirine. Marret E, Monteiro P. Patient sous anticoagulants et antiagr gants-SFAR.

5 Collet JP, Cayla G, Silvain J. Traitement antiagr gant plaquettaire et gestes invasifs. Consensus cardio n 60, juin 2010. Groupe d tude sur l h mostase et la thrombose HAS. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations risque h morragique et des accidents h morragiques chez les patients trait s par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. GEHT- HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) avril 2008. *Potet J, Weber-Donat G, Thome A et al. Prise en charge du risque h mostatique au cours des actes de radiologie interventionnelle. J Radiol, 2011,(92), 659-670. Maintien des traitements par AVK AVEC des pr cautions prendre pour la cytoponction INR <3 depuis moins de 48H si anticoagulants : A PRESCRIRE Si INR doit tre >3 (valves cardiaques m ) : relais par H parine BPM dose curative avec saut d une dose avant le geste. Geste unilat ral Guidage chographique du geste Aiguille fines 25G 27G Pr l vement par capillarit Un passage par nodule Compression prolong e au moins 3 min V rification de l absence d h matome en fin de proc dure, compression poursuivie 10 minutes le cas ch ant CONCLUSION L chographie et le contexte permettent de d finir les Indications de cytoponction 7mm 1 7 mm 10mm > 20mm Cytoponction syst matique Juxta capsulaire Polaire sup rieur Recherche de primitif Contexte risque Fixation TEP Score 4B ou 5 Score 4A Score 3 si augmentation Comment diminuer ses pr l vements non significatifs ?

6 Dr B n dicte Royer Centre de Pathologie et d Imagerie paris H pital Cochin Terminologie de Bethesda(2008, 2009) 2010 Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions : A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology : implied risk of malignancy and recommanded clinical management. In Layfield LJ, Cibas ES, Baloch Z. Cytopathology 2010, 21,75-85. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. ALI and CIBAS. SPRINGER 2010. Pr l vement non significatif : < 6 amas de 10 cellules pith liales analysables. Diminuer les pr l vements non significatifs ? 8 moyens d action 5 - D finir le meilleur trajet. 6 - Choisir l aiguille. (calibre, longueur) 7 - Pr lever de fa on radiaire. 8 - Optimiser l talement.

7 1 - Position du patient. 2 - Optimiser l image. 3 - Eviter les structures vasculaires. 4 - Cibler la zone d int r t du nodule. Extension cervicale meilleure exposition de la thyro de, accessibilit des 2 p les. Parfois rotation cervicale viter les structures vasculaires. Observer les veines superficielles. Position du patient AVEC IMAGERIE HARMONIQUE SANS IMAGERIE HARMONIQUE Optimiser l image Bien r gler la focale. Baisser la fr quence si nodule profond ou patient fort. Enlever la composante harmonique (meilleure visibilit du tip). Eviter les art facts : choix du produit de contact Gel d chographie : risque d art facts Spray de s rum physiologique st rile Rep rer les obstacles vasculaires Modification de la voie d abord : - Rotation cervicale, - Trajet oblique Adapter la longueur de l aiguille. Risque de complications. H modilution. Veines superficielles Rep rer les obstacles vasculaires Contourner les obstacles vasculaires : chercher la bonne voie d abord Doppler ++ Rotation cervicale droite abord oblique Pr lever uniquement le nodule Suivi continu de l aiguille.

8 Limitation des faux n gatifs. Cibler les aspects p joratifs Zones hypo chog nes. Microcalcifications. Nodule dans le nodule. Le nodule : cibler la zone cellulaire. Eviter : - Zones de collo de pr l vement pauci voire acellulaire. Carcinome papillaire kystique Pr f rer un calibre fin : 27 G, 4/10 me de mm. Adapter la longueur : Profondeur de la cible ? Trajet r el parcourir ? Choix de l aiguille 27G 40mm 27G 20mm 26G 23mm 23G 25mm Exploration radiaire Aiguille 27G. Pr l vement radi , par capillarit . 30 sec au moins. Nombre de passages : 1 possible si pr l vement en bin me. 2 au moins si pr leveur seul. L talement L talement L talement Cibler la zone d int r t la plus productive . Loin des vaisseaux, loin de la collo de. Pr l vement radiaire, 30 sec au moins. Suivi continu de l aiguille. Optimiser la phase d talement. En conclusion