PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO …

1 PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOG A Y CIRUG A ORTOP DICA (1a revisi n)JUNTA DE ANDALUC A SOCIEDAD ANDALUZA DE Consejer a de Salud TRAUMATOLOG A Y ORTOPEDIA Servicio Andaluz de SaludSevilla, Diciembre de 1995 AUTORESDr. CASTRO DEL OLMO, R. ( Virgen Macarena. SEVILLA)Dr. GALA VE LASCO, M. ( Reina Sof a. C RDOBA)Dr. GODOY ABAD, T. N. ( Virgen de las Nieves. GRANADA)Dr. PINERO CALVEZ, A. ( Virgen del Roci . SEVILLA)Dr. QUEIPO DE LLANO JIM NEZ, E. ( Virgen de la Victoria. MALAGA)Dr. RODR GUEZ DE LA R A FERNADEZ, J. ( Puerta del Mar. C DIZ)Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. ( Virgen del Roci . SEVILLA)Dr. SAENZ L PEZ DE RUEDA, F. ( Virgen Macarena. SEVILLA)COORDINACI N T CNICAMar a Ar nzazu Irastorza AldasoroManuel Mendoza LleraFernando Llanos RuizJavier Garc a Rotll nSERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALESSUBDIRECCI N DE ASISTENCIA ESPECIALIZADADIRECCI N GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIAS ecretar del Carmen Alejandre LlanosMaquetaci n y cubierta:Jes s Zamora AcostaPUBLICA:Servicio Andaluz de SaludAvda.

2 De la Constituci n, 1841071 SEVILLATlf.:421 1602 Dep sito legal: SE-970-96 TRAUMATOLOG A Y CIRUG A ORTOP DICACOXARTROSIS .. VALGUS ..29S NDROME DEL T NEL CARPIANO..33 ARTROSCOPIA TERAP UTICA DE LA RODILLA ..37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..49 ESCOLIOSIS ..55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ..63 FRACTURAS DE MU ECA ..69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ..73-5-TRAUMATOLOG A Y CIRUG A ORTOP DICACOXARTROSISDEFINICI NDegeneraci n y desgaste del cart lago articular de la cadera, bien por causas mec -nicas, metabolicas o combinadas (mec nico-metab licas).CARACTER STICAS ANATOMO CL NICASLa coxartrosis no es rara entre 20 a 30 a os. Normal entre 50 a 70 a coxartrosis primitiva idiop tica es mayor a de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afecci n o deforma-ci n articular anterior (Deformidad preartr sica).Deformidades preartr sicas m s frecuentes:ANOMAL AS CONGENITAS - Displasia cong nita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara - Coxa en anteversi n o retroversi nANOMAL AS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superiorEstas deformidades pueden ser toleradas por la articulaci n mientras el paciente esjoven y no existan cargas excesivas.

3 Con la edad, sin embargo, pueden conducir a laaparici n de la en menor n mero de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismosimportantes de la POST-TRAUMATICAS - Luxaci n traum tica de la cadera - Fracturas del acet bulo - Fracturas del cuello del f mur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traum tica de la cabeza femoralBIOMEC NICAEn el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reacci n a la que se ve so-metida la cadera es aproximadamente el triple del peso del deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de losbrazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resul-tantes que act an sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al l mite de la resistencia del cart lago arti-cular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulaci n de la cadera: 1.

4 Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que act a dicha carga-8- TRAUMATOLOG A Y CIRUG A ORTOP DICACRITERIOS DIAGN STICOSANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales Afecciones de la cadera en la edad juvenil Profesi n y capacidad de trabajo Enfermedades actualesEXPLORACI N - Marcha (claudicaci n) Duchene o Duchene-Trendelenburg Dolorosa con menor tiempo de apoyo Acortamiento Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular Capacidad de conducci n o para entrar en un autom vil Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras Normal Con apoyo en la barandilla De escal n a escal n Incapaz - Movilidad de la cadera (Flexi n-Extensi n/Abducci n-Adducci Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno)EXPLORACI N RADIOL GICA - Rx.

5 Simples AP y Axial de ambas caderas-9- PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO - Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposici n en abducci n - Reposici n en adducci nLESIONES RADIOGR FICAS 1. Pinzamiento de la interl nea 2. Producci n de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura sea 4. Deformaci n cabeza femoral y acet bulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relaci n al acet bulo1. Pinzamiento de la interl nea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el m s precoz y s lo visible en el falso perfil - Interno m s raro2. Producci n de Osteofitos En el Acet bulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la uni n c rvico cef lica (corona de osteo- fitos) y en la zona perifoveal.

6 En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsu- lardel Alteraci n de la estructura sea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la pre- si n es excesiva, se producen geodas de mayor o menor Modificaci n de la forma de la cabeza femoral y del acet bulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acet bulo con oblicuidad excesiva y ovalado-10- TRAUMATOLOG A Y CIRUG A ORTOP DICA5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxaci n supero externa - Protrusi n acetabularCOXOMETRIA A RX ngulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25 AC=/<de10 CCD< de 140 Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25 AV (Anteversi n cuello femoral) < de 15 En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el pruebas de reposici n en abducci n y adducci n son fundamentales para eva-luar la posibilidad de un TRATAMIENTO conservador de la coxartrosis.

7 En el falso per-fil la reposici n o no en rotaci n interna es tambi n muy CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reducci n de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. d a - Rehabilitaci n - Fisioterapia para combatir: Rigidez progresiva Amiotrofia Actitud viciosa incipiente-11 PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO QUIR RGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartr - sicas, fundamentalmente a subluxaci n o displasia cong nita, se debe reali- zar una cirug a inmediata para evitar la evoluci n en el deterioro del cart la- go articular. A n en ausencia de afectaci n radiol gica del cart lago articular (pinza- miento), si aparece dolor, la operaci n est ASINDICACI N - Individuo joven < 50 a os.

8 - Movilidad global del 80%, con 90 de flexi n de cadera. - Radiogr ficamente se consiga la reposici n en abducci n, aducci n o rota- ci DE OSTEOTOM AA. Femorales - Varizaci n-Valguizaci n - Rotacionales - OtrasB. Pelvianas (indicaciones raras) - Diversas t cnicasC. AcetabuloplastiasARTRODESIS Indicada en pacientes j venes con afectaci n unilateral, con columna lum- bar y rodilla homolateral sanas. Aceptaci n del TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos-12-TRAUMATOLOG A Y CIRUG A ORTOP DICA conservadores y no est n indicados los anteriores procedimientos quir rgi- cos. No deber a indicarse en enfermos j venes menores de 35 a os excepto cuan- do, por afecci n de la rodilla homolateral o de la columna lumbar, no est indicada la artrodesis, o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis, la AR o EA DE PR TESIS (criterios de elecci n) - Edad biol gica - Patolog a causal - Masa seaNO CEMENTADAS En general, en pacientes j venes y hasta la edad de 65 a os, se aconsejan pr tesis no cementadas, teniendo en cuenta que los materiales que propor- cionan mejores resultados potenciales son.

9 - Vastago femoral de aleaci n de Titanio o Cr-Co - Cabeza de Cer mica o Cr-Co - Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad - Otros cotilos Existen diferentes tipos de pr tesis con Vastago recto o anat mico, con recu- brimiento poroso y/o de Hidroxiapatita; Cotilos expansivos, ajustados (press- fit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicaci n de la apreciaci n del En enfermos por encima de +/- 70 a os o hueso de mala calidad as como en la AR. se aconseja la cementaci n de la pr tesis. La t cnica de cementaci n es muy importante, debi ndose hacer la mezcla en vac o y la inserci n presurizada. Entre 65 y 70 a os considerar los criterios de elecci REVISIONES Se tendr en cuenta cada caso, aconsej ndose pr tesis no cementadas, sien- do necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y dise os espe- Como cirug a de N DE LA PR TESIS< 65 a os Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa sea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cer mica o met lica, aconsej ndose la de 28 mm Cotilo no cementado< 65 a os Vastago cementado Cr- Co Mala masa sea.

10 Cabeza de cer mica o met lica, aconsej ndose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado65-70 a os Seg n masa sea, Edad biol gica y Enfermedad causal>70a os Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza met lica de 28 32 mm Cotilo cementadoCONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSI N - Mal estado general ASA III-IV Inmunodeprimidos Patolog a cardiorresp ratoria severa - Drogadictos-14- TRAUMATOLOG A Y CIRUG A ORTOP DICA - Obesos m rbidos- Patolog a circulatoria perif rica severa - Enfermos que no marchan - Enfermedad neurol gica progresiva - Infecci n activa - R pida destrucci n de hueso - Articulaci n neurop ticaESTUDIOS PREOPERATORIOS - Evaluaci n m dica (preanestesia) - Evaluaci n dental - Preparaci n cuidadosa del pacienteTRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOSA consejable autotransfusi n - Profilaxis antibi tica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duraci n, no m s de 48 horas.