Rev Biomed 2016; 27:119-126 Revisión Hemotórax: …

1 119 Revisi nHemot rax: etiolog a, diagn stico, tratamiento y complicaciones Arturo Cortes-Telles 1, Carlos Enrique Morales-Villanueva 2, Esperanza Figueroa-Hurtado 31 Laboratorio de Fisiolog a Pulmonar. Departamento de Neumolog a. Hospital Regional de Alta Espe-cialidad de la Pen nsula de Yucat n. 2 Departamento de Neumolog a. Centro M dico La Raza (IMSS). 3 Neumolog a Pedi trica. Unidad de Cuidados Intensivos Pedi tricos. Hospital Regional de Alta Espe-cialidad de la Pen nsula de Yucat Biomed 2016 ; 27:119-126 ResumenLa sospecha de hemot rax inicia con una historia cl nica adecuada, particularmente, el padecimiento actual, por ejemplo, casos con trauma tor cico. El paso inicial de la evaluaci n, es diferenciar los derrames pleurales hemorr gicos de los verdaderos hemot rax.

2 Confirmar el diagn stico de manera temprana es fundamental, dado que, conforme progresan las fases de organizaci n del co gulo, se van desarrollando adherencas entre la superficie del par nquima pulmonar y la pleura parietal, aspecto que dificulta evacuarlo mediante drenaje pleural convencional. La radiograf a de t rax contin a siendo el estudio complementario inicial, sin embargo, es importante realizar estudios adicionales que permitan orientar la decisi n terap utica; la elecci n del an lisis paracl nico puede justificarse con base en la experiencia y disponibilidad de recursos en el centro de atenci n. La instalaci n del tratamiento primario es crucial e inicia con el drenaje de la cavidad tor cica v a sonda pleural en la mayoria de los casos; el uso de fibrinoliticos se considera de segunda l nea y particularmente en hemot rax coagulado o casos que tienen riesgos significativos de complicaciones al someterse a un procedimiento quir rgico mayor (Por ejemplo.)

3 Decorticaci n). Las complicaciones se pueden disminuir al sistematizar el enfoque diagn stico-terap para correspondencia: Arturo Cortes-Telles Laboratorio de Fisiolog a Pulmonar. Departamento de Neumolog a. HRAE Yucat n Calle 7 No. 433 por 20 y 22. Fracc. Altabrisa. CP 97130. M rida, Yucat n. M xico. E-mail: el 7 de agosto de 2015 Aceptado para publicaci n: el 25 de noviembre de 2015 Palabras clave: hemot rax, hemot rax coagulado, toracoscop a video-asistida, tratamiento, sonda pleural, trauma de t : etiology, diagnosis, treatment and complications Initial approach of cases with suspected hemothorax begins with a complete clinical history (eg. recent thoracic trauma).

4 The first step is to differentiate hemorrhagic pleural effusion of true hemothorax; then, prompt diagnosis is essential. We must keep in mind, as time progresses, the clot firmly adheres to the lung and pleural surface making it difficult to treat; therefore, any delay in this process diminishes the opportunity to evacuate the hemothorax through conventional thoracostomy with chest tube insertion and pleural drainage. Chest X-ray still the initial study, however, complementary tests should be performed in order to guide therapeutic decisions. The choice must be justified on local availability and experience. Undoubtedly, primary evacuation is mandatory; fibrinolytics are reserved as second-line treatment, also can be considered in coagulated hemothorax or patients who are at a high risk of surgical order to diminish any morbidity it is advisable to perform a systematic diagnostic and therapeutic documento est disponible en 27, No.

5 3, septiembre-diciembre de 2016 Key words: hemothorax, coagulated hemothorax, thoracic trauma, treatment, pleural drainage, video-assisted thoracoscopic N Hemot rax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural; no obstante, podemos encontrar l quido pleural de aspecto hem tico durante la evaluaci n inicial de casos con derrame pleural. Cabe hacer menci n, un nivel de hematocrito igual o mayor al 5% es suficiente para dar la apariencia hem tica al l qudo pleural; en estos escenarios, el diagn stico de hemot rax se establece cuando el hematocrito en el l quido pleural corresponde a un valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre perif rica (1).

6 La identificaci n de los factores de riesgo que permitan distinguir los derrames hemorr gicos del hemot rax son cruciales para argumentar diagn sticos A El trauma contuso es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En M xico, con base en cifras de la Organizaci n Panam ricana de la Salud, fallecen anualmente 24 mil personas como consecuencia de accidentes de tr nsito con una tasa de decesos por 100,000 habitantes, ocupando el 7 lugar a nivel mundial (2). Datos de centros especializados en atenci n de pacientes con trauma, informan que 1 de cada 4 muertes ocurren por lesiones de la caja tor cica, de los cuales, 70% son ocasionados por accidentes de vehiculos con motor.

7 Adem s, 60% de los casos reportados con politrauma presentan lesiones en el t rax (3). Se ha informado previamente la existencia de un incremento gradual en la asociaci n entre el n mero de costillas fracturadas con el desarrollo de hemot rax (6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con m s de 2 fracturas) (4). Otras causas de hemot rax traum tico incluyen: a) ca das de altura, b) lesiones por mec nica de aplastamiento del t rax y c) heridas por arma de fuego arma blanca que penetren el t rax (5). La etiolog a iatrog nica representa la segunda causa de hemot rax. Los factores de riesgo reconocidos incluyen: a) colocaci n de un acceso vascular (subclavia o yugular) y b) punciones pleurales diagn sticas o terap uticas (1).

8 El hemot rax espont neo ocurre con menor frecuencia y generalmente es secundario a tumores malignos, uso de anticoagulantes, anormalidades cong nitas de la vasculatura pleuropulmonar, endometriosis pulmonar, tromboembolismo con infarto pulmonar, neumot rax con adherencias pleurales (cr nicos) y anormalidades hematol gicas como la hemofilia (6). Las neoplasias m s comunes asociadas al hemot rax incluyen: schwanomas de la enfermedad de von Recklinghausen y los tumores que se originan de tejidos blandos como sarcomas angiosarcomas (7). El c ncer de pulm n es una causa rara de hemot rax, incluso cuando hay compromiso pleural (6). Los casos relacionados con anticoagulaci n son muy raros y la mayor a de las veces ocurren dentro de la primera semana de tratamiento.

9 (8) Finalmente, entre las causas vasculares podemos hacer una subdivisi n con base en el tipo de circulaci n; las vinculadas con la circulaci n mayor e incluyen disecci n o ruptura a rtica (principal causa espont nea vascular), laceraci n de vasos intercostales, ruptura de adherencias pleurales, lesi n diafragm tica o de estructuras vasculares del mediastino, heridas por arma de fuego o arma blanca que penetren el t rax y lesiones por efecto de aceleraci n-desaceleraci n de gran impacto (3,6,9,10) Por otro lado, entre las relacionadas con la circulaci n menor, la causa m s frecuente es la lesi n de la vasculatura del 120 Revista Biom dicaCortes-T llez et alpar nquima pulmonar (3) (Cuadro 1).

10 CUADRO CL NICO Los s ntomas y signos var an dependiendo de la causa, el volumen y velocidad de acumulaci n. En el hemot rax traum tico agudo predominan las manifestaciones hemodin micas (taquicardia, choque hipovol mico) y la presencia de dolor tor cico. Por otro lado, casos de hemot rax no traum ticos manifiestan con mayor frecuencia disnea. En ambos escenarios cl nicos existen signos de ocupaci n pleural (1). La adici n de contusi n pulmonar genera signos de consolidaci n (11). En el hemot rax espontaneo, la historia cl nica y examen f sico pueden orientar hacia la etiolog a. Por ejemplo, antecedente de hemoptisis (tiene relaci n con malformaciones arteriovenosas), uso previo de medicamentos (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes), tendencia al sangrado por coagulopatia (asociaci n con epistaxis, hematuria, derrames articulares), periodicidad de los derrames (asociaci n con los ciclos menstruales en endometriosis pleural) entre otros (6).