Reversión de la anticoagulación

1 C. Vol. 38. Supl. 2 Julio-Septiembre 2015. pp S402-S405. Reversi n de la anticoagulaci n Acad. Dr. Ra l Carrillo-Esper,* Dr. Marco Antonio Villagrana-Rodr guez,** Dr. Eduardo Garrido-Aguirre**. * Academia Nacional de Medicina. Academia Mexi- RESUMEN. cana de Cirug a. Jefe de la UTI. ** Medicina del Enfermo en Estado Cr tico. El uso de la anticoagulaci n es una pr ctica com n en la medicina actual y en Fundaci n Cl nica M dica Sur. esto radica su importancia. En este tema se abordan las distintas estrategias terap uticas para el tratamiento del exceso de sta, ya que dependiendo del Solicitud de sobretiros: agente utilizado se emplear un agente especial para su reversi n. La intro- Acad. Dr. Ra l Carrillo-Esper ducci n de nuevos anticoagulantes orales promueve el estudio de nuevos Unidad de Terapia Intensiva. Fundaci n Cl nica agentes para el tratamiento de las complicaciones que stos ocasionan; para M dica Sur su reversi n, estos agentes ya se encuentran en la ltima fase de estudios Puente de Piedra N m.

2 150 cl nicos antes de proponerse como opci n terap utica. El uso de nuevas Col. Toriello Guerra estrategias para revertir el exceso de anticoagulaci n de forma m s segura Del. Tlalpan. M xico, 14050 puede realizarse mediante el uso de nuevos concentrados de factores de la E-mail: coagulaci n, los cuales tendr n indicaciones precisas y posolog a ya bien establecida. Este art culo puede ser consultado en versi n completa en Palabras clave: Anticoagulaci n, reversi n, inhibidores de vitamina K, con- centrado de complejo protromb nico, nuevos anticoagulantes. SUMMARY. The use of anticoagulation is common practice in medicine today and therein lies its importance. This paper describes the different therapeutic strategies for the treatment of excess anticoagulation, because depending on the agent used, a special agent for the reversal is needed.

3 The introduction of new oral anticoagulants promotes the study of new agents for the treatment of complica- tions resulting therefrom; for the reversal, these agents are already in the last phase of clinical trials before proposed as a treatment option. The use of new strategies to reverse excessive anticoagulation can be done more safely by using new concentrates of clotting factors, which have well established precise indications and dosage. Key words: anticoagulation, reversal, vitamin K inhibitors, prothrombin complex concentrate, new anticoagulants. INTRODUCCI N clave en la prevenci n y tratamiento de la enfermedad trom- boemb lica venosa. La eficacia de la terapia anticoagulante en la reducci n de La anticoagulaci n se utiliza en una gran variedad de accidentes cerebrovasculares alcanza 80% en los pacientes entornos cl nicos; con algunos f rmacos su efecto cl nico cardi patas, lo que genera su uso sistem tico en ellos; por puede monitorearse mediante pruebas de laboratorio.

4 El otra parte, el tratamiento anticoagulante constituye la pieza m todo ptimo para corregir el exceso de anticoagulaci n o S402 Revista Mexicana de Anestesiolog a Carrillo-Esper R y cols. Reversi n de la anticoagulaci n sus complicaciones depende de: el tipo de f rmaco usado, el de la warfarina que se detendr hasta que el INR entre en el grado de elevaci n de los par metros medibles y la existencia rango terap utico deseado. Adem s de la adici n de vitamina de sangrado en alg n nivel (Figura 1)(1-3). K (1 a mg) por v a oral(5). La pronta resoluci n de la intoxicaci n por este tratamiento En el caso de la anticoagulaci n con acenocumarina y un impacta directamente en la morbimortalidad de este grupo INR entre 4-9 sin presencia de sangrado, puede ser innecesaria de pacientes, por lo que las opciones terap uticas son de la adici n de vitamina K a la suspensi n del f rmaco, ya que vital importancia.

5 Durante esta revisi n discutiremos estos ste tiene una vida media m s corta que la warfarina. tratamientos que se basan en ant dotos espec ficos para cier- El siguiente escenario al que podemos enfrentarnos es la to grupo de f rmacos anticoagulantes y el uso de derivados presencia de un INR mayor a 9 sin hemorragia cl nicamente hem ticos o concentrados de factores de la coagulaci n. significativa; en este caso se recomienda la suspensi n del f rmaco con la administraci n de vitamina K v a oral de REVERSI N DE LA ANTICOAGULACI N a 5 mg. POR ANTICOAGULANTES ORALES En aquellos pacientes en los que se presente hemorragia significativa con repercusi n cl nica o que se ponga en peligro La warfarina es utilizada en una gran variedad de entornos la vida, se recomienda la suspensi n del f rmaco adem s de cl nicos y monitoreada mediante el rango internacional nor- la aplicaci n de 10 mg de vitamina K por v a endovenosa en malizado (INR).

6 Para una adecuada correcci n de las altera- infusi n lenta (20-60 min) y a este tratamiento se adiciona ciones de la coagulaci n en la intoxicaci n por este f rmaco concentrado de complejo protromb nico en aquellos pacien- el tratamiento depende del grado de elevaci n del INR(1,2). tes que presenten una situaci n urgente como la presencia Las causas m s comunes de anticoagulaci n excesiva son de hemorragia intracraneal; de no contar con el concentrado la interacci n entre warfarina y otros f rmacos, enfermedades de complejo protromb nico es razonable administrar plasma superpuestas y las alteraciones en su absorci n y/o metabo- fresco congelado con una dosis inicial de 15 a 30 mL por kg lismo. Entre las causas m dicas m s comunes podemos en- del peso del paciente, acompa ado de factor VII activado(1,6). contrar la diarrea, empeoramiento de la insuficiencia card aca, El concentrado de complejo protromb nico puede encon- fiebre e insuficiencia hep tica; por otra parte, la deficiencia de trarse en dos presentaciones, las cuales pueden contener todos vitamina K se muestra como una causa recurrente de exceso los factores dependientes de la vitamina K o los que contienen en la anticoagulaci n(4).

7 S lo tres factores (II, IX y X). En M xico contamos con el La evidencia del tratamiento se aborda en pocos estudios concentrado de complejo protromb nico que contiene todos aleatorizados en los que se comparan las diferentes opciones los factores K dependientes (II, VII, IX y X) adicionado con terap uticas, las cuales depender n de los diferentes escena- prote na C y S, el cual se muestra como la herramienta de rios cl nicos dentro de los que la elevaci n del INR de 5-9, sin primera l nea en el tratamiento de la anticoagulaci n excesiva la presencia de sangrado, ser el primer escenario donde se acompa ada de sangrado grave y complicaciones severas tendr una intervenci n terap utica, adem s de la suspensi n como la hemorragia cerebral(7). TF/VIIa X IX. IXa VIIIa Rivaroxab n Va Apixab n Edoxab n (DU) Xa Otamixab n Betrixab n (PRT).

8 II Warfarina Figura 1. Dabigatr n IIa VII, IX, X Ilustraci n del mecanismo de acci n de los anticoagulantes Fibrin geno Fibina orales. Volumen 38, Suplemento 2, julio-septiembre 2015 S403. Carrillo-Esper R y cols. Reversi n de la anticoagulaci n El objetivo de la reversi n urgente de warfarina es ele- m s dif cil de determinar cu ndo el efecto anticoagulante se var o reemplazar los factores de coagulaci n dependientes ha resuelto(11). de la vitamina K, en Estados Unidos de Norteam rica; el En busca de nuevas soluciones se ha desarrollado un f rma- tratamiento de primera l nea es la administraci n de plasma co experimental que pretende contribuir con una forma modi- fresco congelado y en el caso de contar con el concentrado ficada del factor Xa como ant doto para los inhibidores factor de complejo protromb nico, mejor a n, pues es una excelente Xa; esta prote na recombinante (r-ant doto, PRT064445) es opci n.

9 Sin embargo, la evidencia cient fica que compara la catal ticamente inactiva y carece del dominio cido-g carboxi- administraci n de plasma fresco congelado contra el concen- glut mico de uni n a la membrana que presenta el factor Xa trado de complejo protromb nico se resume a pocos ensayos intr nseco, pero conserva la capacidad del factor Xa intr nseco cl nicos prospectivos en los que se eval a la eficacia de estos para unirse a sus receptores; de esta forma podemos decir Este documento concentrados es elaborado en relaci n pormodalidades con otras Medigraphicde tratamien- que es una mol cula modificada del factor Xa recombinante to. La revisi n de la literatura publicada en los ltimos 30 a os humano que capta y secuestra inhibidores del factor Xa, descubri que los concentrados de complejo protromb nico restaurando as los mecanismos hemost ticos normales y ofrecen un m todo r pido y espec fico para la anticoagulaci n generadores de trombina; este ant doto revirti la inhibici n excesiva por antagonistas de la vitamina K(8).

10 Del factor Xa ocasionada por los inhibidores directos del En estudios en los que se compararon el concentrado de factor Xa y corrigi la prolongaci n de las pruebas de coa- complejo protromb nico con el plasma fresco congelado se gulaci n. En el modelo murino tratado con rivaroxab n, este demostr que el primero es m s eficaz para acortar el tiempo ant doto restaur la hemostasia en un modelo de laceraci n de de correcci n del INR y se asoci a un menor riesgo de eventos h gado, por esto se muestra como un f rmaco con potencial tromb ticos; su dosis se adecua con base en el incremento de ser utilizado como un ant doto universal para una amplia en el INR(9). gama de inhibidores del factor Xa, adem s de que gracias a Las gu as 2012 de la ACCP sugieren una r pida reversi n este nuevo ant doto no ser a necesario suspender el f rmaco de la anticoagulaci n con concentrado de complejo protromb - de 24 a 36 horas antes de una cirug a programada.