Síndrome de Cushing - medigraphic.com

1 411 Medicina & Laboratorio, Volumen 15, N meros 9-10, 2009La cl nica y el laboratorioMedicina & Laboratorio: Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, EdimecoResumen: el s ndrome de Cushing se presenta como resultado de la exposici n a altas concentraciones de cortisol. A pesar de que se considera una enfermedad rara, se caracte-riza por una alta morbilidad y mortalidad, si no se trata; por lo tanto, el diagn stico temprano y la identificaci n de su causa son indispensables para un manejo adecuado del paciente. El diagn stico de s ndrome de Cushing es un desaf o para el endocrin logo, quien debe conocer la utilidad y la correcta interpretaci n de las pruebas diagn sticas.

2 El diagn stico incluye dos pasos: primero, confirmar el estado de hipercortisolemia con la ayuda de varias pruebas de tamizaci n; y segundo, identificar la causa de la hipercortisolemia. Los resul-tados de laboratorio deben ser interpretados en forma conjunta con las manifestaciones cl nicas y con los hallazgos radiol clave: s ndrome de Cushing , cortisol, hipercortisolemia, pruebas din micas, labo-ratorio, diagn rrez-Restrepo J, Latorre-Sierra G, Campuzano-Maya G. S ndrome de Cushing . Me-dicina & Laboratorio 2009: 15: 411-430M dulo 1 (La cl nica y el laboratorio), n mero 76. Editora M dica Colombiana , 2009 Recibido el 27 de agosto de 2009; aceptado el 9 de septiembre de ndrome de CushingJohnayro Guti rrez Restrepo1, Guillermo Latorre Sierra2, Germ n Campuzano Maya31 M dico Internista, Residente de segundo a o de Endocrinolog a Cl nica y Metabolismo, Universidad de Antioquia, Me-dell n, Colombia.

3 E-mail: M dico especialista en Medicina Interna y Endocrinolog a. Docente Endocrinolog a Cl nica y Metabolismo, Jefe de la Secci n de Endocrinolog a y Metabolismo. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medell n, Colombia. E-mail: M dico especialista en Hematolog a y Patolog a Cl nica. Docente, Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. M dico Director, Laboratorio Cl nico Hematol gico. Medell n, Colombia. E-mail: evaluaci n del paciente con s ndrome de Cushing requiere de una evaluaci n cl nica cuidadosa y de unas pruebas de laboratorio y de im genes que apoyen la impresi n diag-n stica.

4 El estudio del paciente con sospecha de s ndrome de Cushing debe incluir dos etapas: 1) la comprobaci n de un estado de hipercortisolismo aut nomo y su diferenciaci n de otras condiciones cl nicas m s frecuentes que pueden cursar con hipercortisolismos no aut no-mos, como son la obesidad, la hipertensi n y la depresi n, entre otras, para lo cual son necesarias unas pruebas de tamizaci n que tengan alta sensibilidad, con el fin de no perder casos leves, y 2) una vez se compruebe el estado de hipercortisolismo aut nomo, se debe investigar su causa. En el presente m dulo se hace una revisi n del s ndrome de Cushing y se analizan las diferentes pruebas utilizadas para su diagn ndrome de CushingEl s ndrome de Cushing se produce como resultado de la exposici n cr nica al exceso de glucocorticoides.

5 Fue descrito por primera vez en 1932 por Harvey W. Cushing [1], y en S ndrome de Cushing412 Medicina & Laboratorio, Volumen 15, N meros 9-10, 2009 Medicina & Laboratorio: Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, Edimecola mayor a de los casos se debe al consumo de glucocorticoides terap uticos en dosis altas, y en menor proporci n a lesiones tumorales hipofisarias, adrenales o en otras localizaciones ect picas [2-4].El s ndrome de Cushing es una entidad poco frecuente (0,7 a 2,4 por un mill n de personas por a o) [4]; sin embargo, la morbimortalidad asociada con ella es importante, y el estudio diag-n stico puede llegar a ser un gran dilema, a pesar de los avances en las pruebas de laboratorio y en las t cnicas de imagen que han permitido el hallazgo de esta entidad en un n mero creciente de individuos.

6 Cabe resaltar que en este s ndrome un apropiado enfoque diagn stico facilita el manejo ulterior de los pacientes afectados. Clasificaci nHay dos tipos de s ndrome de Cushing : el end geno y el ex geno. El Cushing end geno se caracteriza por una producci n de cortisol en exceso dentro del organismo, en tanto que el Cushing ex geno se presenta como consecuencia de un factor externo al organismo, usual-mente el consumo de esteroides con funci n an loga a la del cortisol, como son los esteroides que se utilizan para tratar enfermedades inflamatorias como el asma y la artritis reumatoide; el Cushing ex geno es temporal y cede una vez se suspende la terapia con esteroides.

7 Por su parte, el s ndrome de Cushing end geno se puede clasificar a su vez en dos formas principales: 1) la forma dependiente de la hormona adrenocorticotr pica (ACTH), la cual representa el 80% a 85% de los casos. La causa m s frecuente de este subtipo es la hipersecreci n hipofisaria de ACTH (80%) por un adenoma corticotropo (entidad que se denomina enfermedad de Cus-hing). Los casos restantes del s ndrome de Cushing dependiente de corticotropina se explican por la secreci n ect pica de ACTH, y en raras ocasiones, de hormona liberadora de corticotro-pina (CRH), a partir de diferentes tipos de tumores ect picos, como son el c ncer de pulm n de c lulas peque as, tumores carcinoides principalmente bronquiales, feocromocitoma y otros tumores neuroendocrinos); y 2) la forma independiente de la ACTH, que corresponde al 15% a 20% de los casos y que se debe usualmente a adenomas adrenales, y en menor proporci n, al carcinoma adrenal, a la hiperplasia adrenal macronodular o micronodular pigmentada prima-ria [2-4].

8 En la tabla 1 se enuncian las principales causas del s ndrome de Cushing , de acuerdo con su clasificaci aEn condiciones normales, neuronas de la porci n parvocelular de los n cleos paraven-triculares del hipot lamo producen CRH, que act a sobre los corticotropos de la hip fisis anterior induciendo la liberaci n de la ACTH a partir de una mol cula precursora llamada proopiomelanocortina (POMC), de la cual tambi n se deriva la hormona estimulante de los melanocitos (MSH). La ACTH tiene una acci n directa sobre la corteza suprarrenal y estimula la producci n de cortisol en la zona fasciculada y testosterona en la zona reticular.

9 Una vez liberado, el cortisol ejerce un efecto de retroalimentaci n negativa en hipot lamo y en la hip fisis, permitiendo que se regulen las concentraciones hormonales en la sangre [3-4], como se observa en la figura 1. Causas del s ndrome de Cushing , de acuerdo con su clasificaci nDependiente de ACTHE nfermedad de Cushing (dependiente de la hip fisis)S ndrome de ACTH ect pico S ndrome de CRH ect picoIatrog nica (tratamiento con ACTH sint tica)Independiente de ACTHA denoma adrenalCarcinoma adrenalHiperplasia adrenal macronodularHiperplasia adrenal nodular pigmentada primaria y com-plejo de CarneyS ndrome de McCune-AlbrightAlteraciones en la expresi n de receptoresIatrog nica (glucocorticoides ex genos como predniso-lona y dexametasona)

10 S ndromes seudo-CushingAlcoholismoObesidadDepresi nGuti rrez-Restrepo J, Latorre-Sierra G, Campuzano-Maya & Laboratorio, Volumen 15, N meros 9-10, 2009 Medicina & Laboratorio: Programa de Educaci n M dica Cont nua CertificadaUniversidad de Antioquia, EdimecoFigura 1. Funci n del eje hipot lamo-hip fisis-adrenal la enfermedad de Cushing causada por un adenoma hipofisario que produce ACTH en exceso (adenoma corticotropo), hay hiperplasia de las suprarrenales y aumento en la producci n de cortisol, el cual suprime la liberaci n de CRH hipotal mica y la producci n de ACTH por las c lulas hipofisarias no tumorales. En el s ndrome de Cushing asociado a tumor ect pico, la neoplasia secreta ACTH en grandes cantidades, estimulando la s ntesis de cortisol y la hiperplasia adrenal, y se produce un freno en la producci n de CRH y de ACTH a nivel de hipot lamo e hip fisis, respectivamente.