TRANSÜDA-EKSÜDA AYRIMI ve PLEVRAL …

1 PLEVRAL ef zyonlar (PE) bir ok hastal n komplikasyonu olarak geliflir (Tablo 1)(1-8). Bununla beraber t m PLEVRAL ef zyonlar n nemli bir k sm ndan birka hastal k sorumludur. Di er nedenler nadir g r lmekle beraber ay r c tan da nemli rol oynarlar (Tablo 2) (1,2,5).Bir hasta trans datif PLEVRAL ef zyona (TR-PE) sahip ise; konjestif kalp yetmez-li i (KKY), siroz veya pulmoner emboli muhtemel en s k nedenlerdir. Aksine ek-s datif PLEVRAL ef zyon (EK-PE) var ise; en s k nedenler pn moni, malignite,pulmoner emboli, viral infeksiyon ve koroner arter bypass cerrahisidir. Bu ve-riler ABD ye ait olmakla birlikte, ek Cumhuriyeti nde yap lan epidemiyolojikbir al flmada da PE lerin en s k g r len 4 nedeninin, KKY, malignite, pn mo-ni ve pulmoner emboli oldu u saptanm flt r.

2 T berk loz bir ok lkede 6. EK-PE nedeni olarak bildirilmekle birlikte, lkemiz gibi t berk loz prevalans n ny ksek oldu u lkelerde ilk s ralarda akla gelmelidir. Bu konuda yapt m z bir al flmada, t berk loz pl rezileri ilk s rada yer al rken, bunu benzer oranda ma-lign pl reziler, daha sonra KKY ve infeksiyonlar izlemektedir (1,2,5,9). eflitli serilerde PE nedeni hastal k oranlar n n farkl oluflu, hasta gruplar n nfarkl l ndan kaynaklanmaktad r. KKY, koroner arter cerrahisi gibi PE lerin s kg r len nedenlerine ba l olgulara ilgili hekimlerce tan konmas nedeniyle, g - s hastal klar hekimlerinin serilerinde PE ler do al olarak daha az s kl kta g -r lmektedir.

3 Benzer flekilde pulmoner emboliye ba l PE lerde de genellikle to-rasentez denenmedi inden, bu olgular da serilerde oldu undan daha az orandayer almaktad r (5).PE li bir olguya tan sal yaklafl m, yk ve fizik muayeneden torakotomiye kadaruzanan bir algoritma i erir (Tablo 3). Klinik ve radyolojik yaklafl m d fl nda rutinolarak yap lmas nerilen, torasentezle al nan PLEVRAL s v n n incelenmesidir. AzTRANS DA-EKS DA AYRIMI vePLEVRAL EF ZYONLUOLGUYA YAKLAfiIMO uz K KT RK105 Plevra Hastal klar 106 Tablo 1. PLEVRAL ef zyon nedenleriTRANS DAT F PLEVRAL EF ZYONLARK onjestif kalp yetmezli iSirozNefrotik sendromGlomer lonefritB brek yetmezli i Periton diyalizi rinotoraksMiks demHipoalb minemiAtelektaziSarkoidozPulmoner emboli Vena cava superior sendromuMeigs sendromuFontan giriflimiKonstr ktif perikarditPlevraya serebrospinal s v s zmas EKS DAT F PLEVRAL EF ZYONLARN eoplastik Hastal klarMetastatik hastal k (akci er, meme)MezotelyomaLenfoma nfeksiy z Hastal klarBakteriyel infeksiyonlarT berk lozFungal infeksiyonlar (aspergillozis, blastomi-kozis, koksidioidomikozis, kriptokokkozis, his-toplazmozis)

4 Paraziter infeksiyonlar (kist hidatik, amebiya-zis, askariyazis, paragonimiyazis)Viral infeksiyonlarDi er (aktinomikozis, nokardiyozis)Pulmoner EmboliKardiyovask ler Hastal klarKoroner arter bypass cerrahisiPostkardiyak injuri sendromuPerikardiyal hastal kGastrointestinal Hastal klarPankreas hastal klar (pankreatit, pankreasps dokisti)Subfrenik apse ntrahepatik apse ntrasplenik apse zofagus perforasyonu Abdominal cerrahi Diyafram hernisi Endoskopik varis sklerozuKaraci er transplantasyonuKolajen Vask ler Hastal klarRomatoid pl reziSistemik lupus eritematozus laca ba l lupus mm noblastik lenfadenopatiSj gren sendromuAilevi Akdeniz atefliChurg-Strauss sendromuWegener gran lomatozuKad n Hastal klar ve Do umOverin hiperstim lasyon sendromuFetal PLEVRAL ef zyonPostpartum PLEVRAL ef zyonMeigs sendromuEndometriozisLenfatik Sistem Hastal klar fiilotoraksSar t rnak sendromuLenfanjiyomiyomatozis la lara Ba l Plevra Hastal klar

5 NitrofurantoinDantrolenMetiserjitErgot alkaloidleriAmiodaron nterl kin-2 ProkarbazinMetotreksatKlozapinMitomisinB leomisinBromokriptinDi er Hastal klarAsbeste maruz kalmaAkci er transplantasyonuKemik ili i transplantasyonuSarkoidoz remiTuzak akci erRadyasyona maruz kalmaSuda bo ulmaAmiloidozTorakotomiElektrik yan klar Ekstramed ller hematopoezMediastinal kist r pt r ARDSW hipple hastal Sifiliz yatrojenik PLEVRAL e zyonlarHemotoraks diyopatik PLEVRAL Ef zyonlarsay daki olguda son iflleme kadar gi-dilmesi gerekebilir (1-7,8,10).Klinik yaklafl m lgili b l mlerde genifl olarak sunul-makla birlikte PE li bir olguya klinikyaklafl m son derece ve temas yk s nden do- um ve travma yk s ne kadar iyibir sorgulama h zla tan ya yaklaflt ra-bilir (Tablo 4).

6 Baflta KKY olmak zere trans datif PE nedeni hastal klarda, PLEVRAL bofllukta inflamasyon olmamas nedeniyle pl ritik g s a r s gibi tipiksemptomlar beklenmemelidir. Dolay s yla etiyolojinin saptanmas nda plevralef zyon yk s nden ziyade primer hastal k yk s n n nemli oldu u unutul-mamal d r (1-7). TorasentezKlinik ve radyolojik olarak PE d fl n len bir olguyla karfl lafl ld nda yap lacakilk ifllem torasentezdir. Ancak baz durumlarda torasentez yap lmas na da gerekolmayabilir. Bunun en g zel rne i KKY dir. Tipik olgularda torasentez denen-meden tedavi yan t beklenebilir. KKY tedavisine ra men s v n n h zla kaybol-mamas , s v n n ift tarafl veya karfl laflt r labilir miktarda olmamas , hastan npl ritik tipte g s a r s n n veya ateflinin olmas durumunda torasentez denen-melidir (1,2,8,10,11).

7 Trans da-Eks da Ayr m ve PLEVRAL Ef zyonlu Olguya Yaklafl m107 Tablo 2. PLEVRAL ef zyonlar n g r lme s kl (ABD) PLEVRAL ef zyon nsidans%Konjestif kalp yetmezli monik ef PLEVRAL ef hastal arter bypass (Asit) hastal berk 3. PLEVRAL ef zyonlarda tan salyaklafl ( yk , fizik muayene) (Konvansiyonel grafiler, ultrasonografi, bilgisayarl tomografi) ( PLEVRAL s v analizi) i ne (A k plevra biyopsisi)Trans da-eks da ayr m PE li bir olguda cevaplanmas gereken ilk soru, s v n n trans da m , yoksa ek-s da niteli inde mi oldu udur. Bu ayr m torasentezle al nan s v n n incelemesiile yap l r.

8 Bu konuda standart yaklafl m, 30 y l aflk n s redir kullan lmakta olanLight kriterleridir (Tablo 5). Bu kriterden herhangi biri veya fazlas na sahiphastalar n s v s EK olarak nitelendirilir (1-7,10-12). Sonraki y llarda alternatif l m kriterleri de gelifltirilmifltir (Tablo 6) (13-19)Trans da-eks da ayr m ile ilgili al flmalarda en b y k sorun, referans olarakkabul edilebilecek alt n standart tetkikin olmay fl d r. Bu ayr m yaln zca altta ya-tan hastal a g re yap lmaktad r (KKY s v lar n n trans da, malign s v lar n ek-s da kabul edilmesi gibi) (20).PE li olgularda her ge en g n, tan sal testlerin say s n n, maliyetinin ve karma-flas n n art fl , yeni testlerin rutin klinik prati e girmeden nce zenle de erlen-dirilmesini gerekli k lmaktad r.

9 Ne yaz k ki hayati nem tafl yan bu noktaya, ya-ni yeni testler de erlendirilirken standart metodolojinin uygulanmas na pekdikkat edilmemektedir. Yeni bir testi de erlendirmenin standartlar olmas nakarfl n, bir ok al flmada testin do rulu u yay nlan rken bu standartlar tam ola-rak uygulanmam flt r (20). Plevra Hastal klar 108 Tablo 4. PLEVRAL ef zyonlu olguda klinik tan yaklafl m yk SemptomlarYaflPl ritik g s a r s CinsiyetNefes darl MeslekKuru ks r kAl flkanl klarYaflad yerPrimer hastal k semptomlar !TemasHastal kAmeliyatTedaviTravmaDo umAile yk s Primer hastal k yk s !Tablo 5.

10 Light kriterleriPlevra s v s / serum protein > s v s / serum LDH > DAPlevra s v s LDH > Normalin st s n r n n 2/3 Bu konuda en ok kullan lan testler sensitivite ve spesifisitedir. Ancak bu testlerinklinik olarak karar verme konusunda iliflkisinin az olmas nedeniyle s n rlamalar vard r. Bu iki test aras ndaki iliflki tan sal testlerin karfl laflt r lmas nda bir karmafla-ya neden olabilir. Bu durum en ok Light kriterlerinde yaflan r. Light kriterleriplevra s v s /kolesterol veya plevra s v s /serum kolesterol oran na g re daha y k-sek sensitiviteye sahiptir. nk ve/veya kural uyguland nda, iki veya daha ok testin kombine edilmesiyle testin sensitivitesi y kselmekte, ancak spesifisitesid flmektedir ( nk yalanc pozitif olgular n say s da artacakt r) (1,2,20).