HematoLog - thd.org.tr

1 112T RK HEMATOLOJ DERNE HematoLog2012: 2 1Dr. g ls m zetAnkara Numune E itim ve Ara t rma Hastanesi Hematoloji Klini iE-posta: 0312 508 46 24 Anahtar S zc klerKronik miyelomonositer l semi, tan , tedaviKRON K M YELOMONOS T K L SEM ZETK ronik miyelomonositik l semi hematopoetik k k h crenin klonal hastal olup inat , mutlak monositozla karakterizedir. Hem miyelodisplastik hem de miyeloproliferatif zellikler ta mas nedeniyle D nya Sa l k rg t taraf ndan miyelodisplastik/miyeloproliferatif neoplaziler grubu i ine al n-m ve tan l tleri belirlenmi tir. Tan ve ay r c tan da morfoloji yan nda ak m sitometri ve molek ler y ntemler de kullan lmaktad r.

2 Hastalar n % 20-40 nda klonal sitogenetik anomali, yakla k %30 unda RAS mutasyonu saptan r. Lenfosit say s n n 2500/ L zerinde olmas ve k t sitogenetik risk fakt rleri prognozu belirleyen en nemli fakt rlerdendir. Miyelopro-liferatif zellikler ile seyreden olgularda semptomlar kontrol alt na almak i in Hidroksi re kullan labilir. Son y llarda hipometilasyon yapan ila larla remisyon ve sa kal m n artt n g steren al malar yay nlanm t r. Halen tek k ratif tedavi k k h cre naklidir. Ancak ileri ya hastal olmas nedeni ile s n rl say da hastada uygulanabilmektedir. Yo unlu u azalt lm haz rlama rejimleri ile transplant ili kili mortalite azalt lm ve daha fazla uygulanmaya ba lam t r.

3 Ancak n ks riski hala y ksektir ve bu nedenle hipometilasyon yapan ila larla nakil ncesi klonu ortadan kald rma ve nakil sonras idame al malar g ndeme gelmeye ba lam t r. Kronik miyelomonositik l semi (KMML) hematopoetik k k h crenin klonal hastal olup inat , mutlak monositozla karakterizedir (1). FAB s n fla-mas nda miyelodisplastik sendromlar (MDS) i inde yer alm t r. Ancak KMML hem miyelodisplastik hem de miyeloproliferatif hastal klar n klinik KRON K M YELOMONOS T K L SEM 113ve biyolojik zelliklerini ta maktad r. Bu zelli i nedeni ile 2002 y l nda D nya Sa l k rg t (DS ) s n flamas nda miks miyelodisplastik/miyelop-roliferatif hastal klar grubu i inde yer alm ve son s n flamada da bu yerini korumu tur (2).

4 Son s n flamada miyeloproliferatif hastal k yerine miye-loproliferatif neoplazi (MPN) tan m yerle mi tir. MDS/MPN grubu i inde en s k g r len alt tip KMML dir. Di erleri:- BCR-ABL (-) atipik kronik miyeloid l semi (KML)- Juvenil miyelomonositik l semi- S n fland r lamayan MDS/MPN- Belirgin trombositozla seyreden halka sideroblastl refrakter anemi (RARS-T) dir (3). TANI KMML de gerek patolojik zelliklerin gerekse klinik seyrin ok farkl olmas nedeni ile tan ve tedavide zorluklar ya anmaktad r. nk KMML hem displazi ve ineffektif hemopoez (anemi, trombositopeni gibi) gibi miyelo-displastik zellikleri hem de l kositoz ve organ tutulumu gibi miyeloproli-feratif zellikleri ta maktad r.

5 1994 de FAB grubu taraf ndan l kosit say s 13 000/ L alt nda ise miyelodisplastik KMML (MDS-KMML), zerinde ise miyeloproliferatif KMML (MP-KMML ) olarak adland r lm t r. Ancak bu iki formun klinik ve biyolojik olarak iki ayr antite mi yoksa ayn hastal n de i ik evreleri mi oldu u konusu hala tart mal d r (4).Tan l tleri: D nya Sa l k rg t (DS ) l tlerine g re:1. Periferik kanda 1000/ L zerinde inat monositoz olmas ,2. t(9,22) ve BCR-ABL negatif olmas , PDGFR alfa ve beta rearanjman negatif ( zellikle eozinofili varsa) olmas ,3. Periferik kan ve kemik ili inde % 20nin alt nda blast olmas (miye-loblast, monoblast ve promonositler say larak)4.

6 Bir veya daha ok hematopoetik seride displazi olmas .E er displazi ok hafif veya yoksa bu durumda ilk 3 l t ile a a dakilerin varl nda KMML tan s konabilir:Klonal sitogenetik anomali varl veyaMonositozun 3 aydan fazla s rmesi ve di er monositoz yapan nedenlerin ekarte edilmi olmas .DS hastal n seyrinin daha iyi belirlenebilmesi i in iki alt gruba ay r-m t r:HematoLog2012: 2 1114 KMML-1: Periferik kanda %5, kemik ili inde %10 alt nda blast + promo-nosit olmas ,KMML-2: Periferik kanda %5-19, kemik ili inde % 10- 19 blast + promo-nosit olmas veya Auer cisim varl (blast say s na bak lmaks z n )Eozinofili ile birlikte KMML1 veya KMML2: stteki l tlere ek olarak peri-ferik kanda 1500/ L zerinde eozinofil olmas (5).

7 Ay r c Tan KMML de ay r c tan da monositoza yol a an t m benign ve malign hasta-l klar ekarte edilmelidir. Akut ve kronik enfeksiyonlar (tuberk loz, bakte-riyel endokardit, viral ve protozoal enfeksiyonlar gibi), kronik inflamatuar hastal klar (sarkoidoz gibi), malign hastal klar (Hodgkin hastal gibi) bunlardan baz lar d ca di er miyeloid malignitelerin de ekarte edilmesi gerekir. ncelikle BCR-ABL f zyon geni taranarak KML tan s d lan r. 2008 DS s n flama-s nda MLL/11q23 rearanjman olan hastalar Tekrarlayan genetik anomali ile seyreden akut miyeloid l semi (AML) olarak s n flanm t r. t(5;12)(q31 33; p12)/ETV6-PDGFRB rearanjman olan hastalar ise yine son s n f-lamada PDGFRA, PDGFRB veya FGFR1 anomalisi ve eozinofili ile seyreden neoplaziler olarak ayr lm t r (6).

8 Ph (-) atipik KML ile ay r c tan zor olabilir. nk atipik KML de de monosit say s 1000/ L zerinde olabilir. Ancak KMML de periferik kanda monosit oran %10 zerindedir ve miyeloid seride sola kayma belirgin de ildir, pro-miyelosit ve miyelositler % 10 alt ndad r. Atipik KML de ise miyeloid seride sola kayma belirgin olup monosit oran % 10 nun alt ndad fark-l la ma g steren AML ile ay r c tan yap lmal d r. Ayr ca KMML ve sistemik mastositoz (SM) birlikteli i s kt r ve her olguda SM ekarte edilmelidir (7).Klinik Genellikle ileri ya hastal olup ortalama g r lme ya 65-75 dir. 60 ya zeri populasyonda 3/100 000 s kl ktad r.

9 Nadiren gen lerde daha s k olup, erkek/kad n oran 2 y llarca asemptomatik seyredip anemi, trombositopeni veya n t-ropeniye ba l semptomlarla ba vurabilirler. Kilo kayb , gece terlemesi izlenebilir. Hastalar n te birinde splenomegali ve % 15- 20 sinde hepa-tomegali izlenir. Cilt ve ser z membranlar n tutulumu zellikle iddetli monositozu olan olgularda g zlenir. Cilt tutulumu hastal n progresyonu ile ili kilidir ve cilt tutulumu olan hastalarda toplam ya am daha k sa ve akut l semiye d n m daha h zl bulunmu tur (8). Monositik h crelerce retilen lizozimin renal at l m tubuler hasara yol a abilir (9). %15 -20 ora-n nda zellikle AML M4 ve AML M5 olmak zere akut l semiye d n K M YELOMONOS T K L SEM 115 LaboratuvarMonositler normal g r n ml veya gran ll ift ekirdekli anormal g r -n mde olabilir.

10 Monositler % 10 zerinde olup genellikle 2000-5000/ L aras ndad r. Fakat 80000/ L ye kadar ula abilir. Hem monosit hem de monoblastlar nonspesifik esteraz (NSE) ile boyan rlar. Monoblast ve pro-monositler genelde periferik kanda izlenmez veya t m h crelerin % 5 ini ge mez. Bu oran % 20 yi ge erse AML kabul edilmelidir. Periferik yaymada displastik zellikler g r lebilir. KML de s kl kla trombositoz izlenirken KMML de genellikle trombositopeni izlenir. S kl kla anemi g r l m Sitometri: CD 56 ekspresyonu ile birlikte bir miyeloid belirte in (HLA-DR, CD13, CD15 veya CD36 gibi ) ekspresyonunun azalmas KMML ye zg d r ve reaktif monositozdan ay r c tan da yard mc d r.