Tratamiento en pacientes con parálisis cerebral infantil ...

1 Mexicana deORTOPEDIA PEDI TRICAVol. 18, N m. 1 Enero-Junio 2016pp. 46-50 Tratamiento en pacientes con par lisis cerebral infantil de acuerdo con el an lisis cl nico de la marcha y la posturaDr. Carlos Alberto Vidal Ruiz,* Dra. Cristina Calzada V zquez Vela,** Dra. Mar a Gabriela Morales Pirela,** Dr. Pedro Iturbide Siles*Centro M dico ABC.* Centro M dico ABC, Ciudad de M xico.** Cl nica de Rehabilitaci n Re-Habilita, Medicina F sica y Reha-bilitaci n, , Ciudad de M xico.** Instituto Nacional de Pediatr a, Ciudad de M par lisis cerebral infantil es un grupo de condiciones cr ni-cas que afectan el movimiento corporal as como la coordina-ci n muscular. En la par lisis cerebral infantil , uno de los m s incapacitantes problemas es el deterioro de la marcha, el cual se manifiesta cl nicamente con la reducci n de la velocidad y re-sistencia, as como la longitud de zancada y la modificaci n del plano de sustentaci n.

2 Por lo anterior es indispensable conocer los distintos tipos de marcha de acuerdo con las caracter sticas topogr ficas de la lesi n en cada paciente , con la finalidad de poder otorgar en cada uno de ellos, el mejor Tratamiento de evidencia: VPalabras clave: Par lisis cerebral infantil , marcha, hemiplej a, diplej a, Tratamiento .(Rev Mex Ortop Ped 2016; 1:46-50)SUMMARYC erebral palsy is a group of chronic conditions affecting body movement and muscle coordination. In cerebral palsy, one of the most disabling problems is the deterioration of gait, which is clinically manifested by reduced speed and endurance, as well as affecting the stride length and modifying the patient s balance. Therefore, it is essential to know the different types of gait according to the topographic characteristics of the lesion in each patient, with the purpose to provide in each of them, the best possible level: VKey words: cerebral palsy, gait, hemiplegia, diplegia, treatment.

3 (Rev Mex Ortop Ped 2016; 1:46-50)TRABAJO DE REVISI NEste art culo puede ser consultado en versi n completa en Uno de los m s incapacitantes problemas en los pacientes con PCI es el deterioro de la marcha, el cual se manifiesta cl nicamente por la reducci n de la velocidad y la resistencia, as como por la disminu-ci n de la longitud de zancada y la modificaci n del plano de sustentaci an lisis de la marcha en pacientes con PCI a n es controversial. Mientras algunos autores consideran que el an lisis computarizado de la marcha provee informaci n esencial que permite optimizar el cuida-do de los pacientes con problemas complejos para la marcha;3 algunos otros opinan que a pesar de ser una excelente herramienta de investigaci n, en el entorno cl nico causa elevados costos sin mostrar un benefi-cio particular a los pacientes , sobre todo en pa ses en v as de Sin embargo, en fechas recien-tes, estudios de casos y controles, as como estudios de cohorte comparativo han examinado la relaci n que existe entre el an lisis cl nico de la marcha en un paciente con PCI y su evoluci n a mediano y largo INTRODUCCI NLa par lisis cerebral infantil (PCI), conocida en sus inicios como enfermedad de Little, fue descrita en 1843 por William Se describe como un grupo de condiciones cr nicas, que afectan el movimiento corporal as como la coordinaci n muscular, causada por una lesi n no progresiva, en una o m s reas del cerebro, generalmente durante el desarrollo fetal o en la infancia.

4 Los des rdenes motores generalmente se acompa an de alteraciones cognitivas, sensoriales, de percepci n, comunicaci n, conducta y/o con crisis Ruiz CA y cols. pacientes con par lisis cerebral infantil de acuerdo con el an lisis cl nico de la marcha y la posturaRev Mex Ortop Ped 2016; 18(1); La mayor parte de estos estudios han encon-trado que tanto la marcha como la funcionalidad son superiores cuando se realiza un an lisis de marcha y el Tratamiento final se basa en las recomendaciones de este an lisis. En otras palabras, la funcionalidad mejora cuando la cirug a realizada es consistente con las recomendaciones otorgadas por el an lisis de mar-cha; la funci n se mantiene cuando de acuerdo con las recomendaciones, no es necesario realizar ning n procedimiento quir rgico; y finalmente, la funci n se deteriora cuando la cirug a recomendada no es reali-zada, o es suplantada por otro procedimiento quir r-gico no pa ses en v as de desarrollo, como es el caso de M xico, en donde es complicado contar con un cen-tro computarizado para el an lisis de la marcha para pacientes con PCI debido a su alto costo, es indispen-sable conocer los distintos tipos de marcha de acuer-do con las caracter sticas topogr ficas de la lesi n en cada paciente , con la finalidad de poder otorgar en cada uno de ellos, el mejor Tratamiento A DE LA MARCHA DE ACUERDO CON LA ALTERACI N TOPOGR FICAEl patr n de marcha puede verse comprometido de-bido a contractura y espasticidad muscular.

5 Contrac-tura ligamentaria y alteraciones a nivel capsular en los distintos complejos articulares de los miembros p lvi-cos en pacientes con par lisis cerebral infantil y com-portarse de distinto modo de acuerdo con el patr n espec fico de lesi n a nivel cerebral . Es as que en los pacientes con hemiplej a esp stica podemos encon-trar b sicamente cuatro tipos de 1. Pie ca do o pie p nduloEn este caso, la dorsiflexi n activa del tobillo no es posible debido a hipoton a muscular, principalmente del tibial anterior, el extensor com n de los dedos y el extensor propio del hallux. La flexi n plantar se man-tiene intacta, sin embargo, la dorsiflexi n est ausen-te, siendo aparente en la fase de balanceo durante la marcha. El Tratamiento quir rgico no es recomen-dado. El Tratamiento consiste en terapia f sica y en la aplicaci n de ortesis tobillo pie (OTP).

6 7 Tipo 2A. Pie equinoEn este caso, el pie se encuentra en equino debido a espasticidad y acortamiento del tr ceps sural as como del tibial posterior; la rodilla en posici n neutra y la ca-dera en extensi n. Esta variedad, es por mucho, la m s frecuentemente observada en pacientes con hemiplej 2B. Pie equino + genu recurvatumEl pie se encuentra en equino y la rodilla en hiperex-tensi n con tendencia al recurvatum y la cadera en extensi n (Figura 1).En ambos casos, el Tratamiento es complejo y con-siste en la aplicaci n de terapia f sica, inyecciones de toxina botul nica tipo A y el uso de ortesis-tobillo-pie. En casos de severa espasticidad y acortamiento del tr ceps sural, es recomendable el alargamiento del tend n de 3. Pie equino + rigidez articular de rodillaEste caso observado en hemiplej a es caracterizado por espasticidad y contractura del tr ceps sural as como por alteraci n de la dorsiflexi n en la fase de balanceo de la marcha asociado con una rigidez articular de la rodilla como resultado de la contracci n sostenida de los isquiotibiales y el cu driceps (Figura 2)El Tratamiento es sumamente complejo, debi ndo-se administrar dosis de toxina botul nica tipo A tanto a la pantorrilla como a los isquiotibiales para gene-rar una flacidez temporal y con ello poder realizar el Tratamiento quir rgico ptimo consistente en alarga-miento del tend n de Aquiles en combinaci n con 1.

7 paciente de 10 a os de edad con pie equino bilateral secundario a PCI. Observe la falta de apoyo de tal n al permanecer en bipedestaci n sin apoyo. Vidal Ruiz CA y cols. pacientes con par lisis cerebral infantil de acuerdo con el an lisis cl nico de la marcha y la postura48 Rev Mex Ortop Ped 2016; 18(1); medial fraccionado de los isquiotibiales y/o la transferencia del recto femoral al vientre del gracilis o del 4. Pie equino, rigidez en rodilla, flexi n de caderaEs el tipo menos frecuente dentro de los pacientes con hemiplej a esp stica, abarcando nicamente el 5% de los casos. Se puede observar espasticidad y acortamiento de tr ceps sural, isquiotibiales, recto femoral, psoas iliaco y aductores de la cadera. La cadera se encuentra cl nica-mente en flexi n, aducci n y rotaci n interna, la rodilla en flexi n y el pie francamente en equino (Figuras 3 y 4)El Tratamiento incluye aplicaci n de toxina bo-tul nica tipo A en m ltiples niveles para posterior-mente realizar alargamiento de tend n de Aquiles, isquiotibiales, aductor largo, y psoas iliaco, as como transferencia selectiva del recto femoral y osteotom a desrotadora externa del f distintos tipos de alteraciones de la articulaci n de la rodilla son una excelente base para la clasifica-ci n postural, as como para los patrones de marcha en los pacientes con diplej a esp stica.

8 Sutherland y Davis, describieron cuatro patrones patol gicos de marcha en pacientes con diplej a esp stica, bas n-dose principalmente en el movimiento de la rodilla valorado en plano sagital, siendo stos el patr n en salto, recurvatum de la rodilla, agazapado o cuclillas y rodilla r en salto: es un patr n com nmente ob-servado en pacientes con diplej a, generalmente con mayor afecci n proximal; encontrando principalmen-Figura 3. paciente femenina de 4 a os de edad con PCI diplej a esp stica. No realiza bipedestaci n ni marcha de manera independiente. N tese la contractura en flexi n de cadera y rodilla, la abducci n de caderas as como la torsi n interna femoral y tibial y el equinismo de ambos 2. paciente de 9 a os con PCI hemiplej a derecha. Observe contractura de rodilla y equino de pie, con falta de apoyo de tal 4. Misma paciente en vista Ruiz CA y cols.

9 pacientes con par lisis cerebral infantil de acuerdo con el an lisis cl nico de la marcha y la posturaRev Mex Ortop Ped 2016; 18(1); documento es elaborado por Medigraphicte espasticidad en los isquiotibiales y en los flexores de cadera. La cadera y la rodilla se encuentran en flexi n y el pie en equino. La cadera muestra discreta bas-culaci n anterior acompa ada de lordosis En ni os peque os, generalmente se puede llevar un adecuado Tratamiento con la aplicaci n intramuscular de toxina botul nica tipo A, sin embargo, en ni os mayores con un grado m s severo de espasticidad puede ser necesario llevar a cabo alargamientos mus-culotendinosos en los gastrocnemios, semitendinoso y semimebranoso, el psoas iliaco y en algunas oca-siones menos frecuentes incluso se pueden realizar transferencias del recto femoral al semitendinoso para generar una mayor fuerza de contracci n a nivel de la rodilla durante la agazapada o en cuclillas.

10 Es uno de los trastornos de marcha m s comunes en pacientes con PCI dipl jica esp stica, y es caracterizada por un au-mento en la flexi n de la rodilla en la fase de apoyo as como un aumento en la contractura en flexi n de la cadera y la rotaci n interna de la misma lo que con-lleva a un aumento importante del consumo de ener-g a al caminar y una paulatina degeneraci n articular seguida de dolor discapacitante. La marcha en cucli-llas altera la aceleraci n de la cadera y la rodilla indu-cidos por la gravedad, lo que provoca un aumento en el requerimiento muscular y modificaci n El Tratamiento es sumamente complejo, requiriendo en la mayor a de las ocasiones el alarga-miento de los isquiotibiales y el psoas iliaco, as como el uso de una ortesis tobillo-pie (OTP) y en caso de presentarse deformidades seas podr a ser necesario osteotom as desrotadoras en f mur y tibia, as como estabilizaci n del de la rodilla o genu recurvatum: es una deformidad en la articulaci n femoro-tibial en donde el rango de movimiento ocurre por debajo del rango normal de extensi n de la rodilla, el cual es en posici n neutra, o 0 grados de extensi n.