TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO - …

1 1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Autores: Mar a del Mar Luque Fern ndez: R-3 de Medicina Intensiva del Hospital Cl nico Universitario de M laga. Antonio R. Bosc Crespo: Adjunto de Urgencias del Hospital Cl nico Universitario de M laga. Direcci n: C/ Antonio Trueba, 14 Villa Cristina bloque 5- 2 - 1 29017- M laga Tel fono: 952-202153 e-mail: 2 INDICE: I. Introducci n (Epidemiolog a y definici n). II. Clasificaci n del TCE: leves TCE moderados TCE graves TCE potencialmente graves III. Fisiopatolog a: lesional primario A-Est tico: 1. Lesiones focales a) Hemorragia epidural aguda b) Hematoma subdural agudo c) Contusi n hemorr gica cerebral d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral B-Din mico: 2.

2 Lesiones difusas. Lesi n axonal difusa. Mecanismo lesional secundario A. Hiponatremia B. Hipernatremia C. Complicaciones respiratorias: 1. Hipoxia 2. Neumon a 3. Edema pulmonar 4. Tromboembolismo pulmonar 3D. Hipotensi n. E. Hipertensi n intracraneal F. Vasoespasmo cerebral G. Convulsiones H. Edema cerebral I. Coagulopat as J. Infecciones K. Complicaciones cardiovasculares L. Otro tipo de lesiones: lesiones penetrantes IV. Atenci n prehospitalaria. Evaluaci n y manejo inicial Evaluaci n Atenci n inicial: A. Permeabilizaci n de la v a a rea e inmovilizaci n cervical B. Circulaci n y control de hemorragia C. Evaluaci n neurol gica Pruebas de imagen V. Manejo del TCE en las unidades de cuidados intensivos Examen cl nico Control hemodin mico: A.

3 Manejo de la PIC B. Manejo de la HIC en el TCE Hipertermia Sedaci n Analgesia Control de las convulsiones Nutrici n Normoglucemia L quidos y electrolitos Rehabilitaci n VI. Bibliograf a 4I. INTRODUCCI N: (EPIDEMIOLOG A Y DEFINICI N) El TRAUMATISMO craneoencef lico (TCE) es una patolog a frecuente en los pa ses industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblaci n pedi trica y adulta joven. Tanto es as que en , en tan solo un a o, ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. No existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE en Espa a, ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la mayor a de los estudios epidemiol gicos van m s encaminados a la repercusi n social de este problema y, sobre todo, al gran impacto econ mico que generan.

4 Como dec amos, es la primera causa de muerte en el segmento de poblaci n que se encuentra por debajo de los 45 a os; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el c ncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad de a os de vida til y productivos que se pierden, es muy superior a los otros dos. Con mayor incidencia ocurre en varones j venes, siendo la causa m s frecuente los accidentes de tr fico. La mortalidad se sit a en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 a os y los mayores de 65 a os. Los accidentes de tr fico son la causa m s frecuente de TRAUMATISMO craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del veh culo, peatones, motociclistas y ciclistas.

5 Las ca das son la segunda causa m s frecuente de TRAUMATISMO . Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesi n penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomal as craneales en algunas series. Los factores etiol gicos var an considerablemente con la demograf a local, proximidad a las grandes carreteras ..Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en t rminos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y resultado de la lesi n. Los adultos m s j venes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de tr fico, mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de ca das. Ante una situaci n de coma equivalente, presentan peor pron stico la mayor edad y la presencia de hematoma intracraneal.

6 5La intoxicaci n et lica es un factor importante en todas las causas de lesi n y en todos los grupos de edad, excepto los ni os y los ancianos. Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio epidemiol gico adecuado es la falta de consenso para establecer una definici n de TCE: mientras que la mayor a de autores consideran TCE cuando hay evidencia de lesi n cerebral con p rdida de conciencia o amnesia post-traum tica entre otros signos, los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del TRAUMATISMO , mientras que para otros stas constituyen un punto fundamental. Como sta, existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, s lo conducen a crear m s confusi n en este terreno. Se podr a aceptar como v lida la definici n adoptada en un estudio epidemiol gico de San Diego ( ) en el que se acepta como TCE cualquier lesi n f sica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energ a mec nica.

7 En esta definici n s se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusi n, conmoci n, hemorragia o laceraci n del cerebro, cerebelo y tallo encef lico hasta la primera v rtebra cervical. El objetivo de la atenci n urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomal as intracraneales que precisen cirug a urgente. El diagn stico, tratamiento y pron stico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los ltimos a os en base a la introducci n de nuevas t cnicas, como la monitorizaci n de la presi n intracraneal (PIC), la tomograf a axial computarizada (TAC) y a un mayor nfasis sobre el concepto de lesi n secundaria dirigido, principalmente, a su prevenci n y tratamiento.

8 Seg n esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevar a a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patolog a. Los costos sociales y econ micos de la lesi n craneal son enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes de la anomal a craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el sujeto y su familia. 6II. CLASIFICACI N DEL TCE: Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido seg n la Glasgow Coma Scale (GCS). La GSC eval a tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente est en coma cuando la puntuaci n resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9.

9 Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este m todo ser an el edema de p rpados, afasia, intubaci n, sedaci n, etc. En los ni os el American College of Emergency Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado. Otro sistema de evaluaci n que ya ha ca do en desuso es la regla AVPU, que clasificaba al paciente en 4 categor as: alerta; responde a est mulos verbales; responde a est mulos dolorosos y no responde. En algunos sitios se contin a utilizando, b sicamente en la asistencia prehospitalaria. ESCALA DE COMA DE GLASGOW RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR 6 Obedece rdenes 5 Localiza el dolor 5 Conversaci n orientada 4 Retirada 4 Conversaci n desorientada 4 Espont nea 3 Flexi n anormal 3 Palabras inapropiadas 3 A la orden 2 Extensi n anormal 2 Sonidos incomprensibles 2 Al dolor 1 Nula 1 Nula 1 Nula En funci n de esta escala diferenciamos: - TCE leves : GCS 15-14 - TCE moderados : GCS 13-9 - TCE graves.

10 GCS < 9 Otra categor a la integrar an los TCE leves potencialmente graves. LEVES (GCS 14-15): La presencia de s ntomas como p rdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, v mitos incoercibles, agitaci n o alteraci n del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecer a asintom tico tras el golpe y durante la asistencia m dica. Los TCE leves deben permanecer bajo observaci n las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervenci n neuroquir rgica, GCS 14, > 60 a os o crisis convulsiva tras el TRAUMATISMO , presentan mayor riesgo de lesi n intracraneal. MODERADOS (GCS 13-9): Requieren realizar TAC y observaci n hospitalaria a pesar de TAC normal GRAVES (GCS < 9): Tras reanimaci n, TAC y neurocirug a si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos.