TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

1 1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Autores: Mar a del Mar Luque Fern ndez: R-3 de Medicina Intensiva del Hospital Cl nico Universitario de M laga. Antonio R. Bosc Crespo: Adjunto de Urgencias del Hospital Cl nico Universitario de M laga. Direcci n: C/ Antonio Trueba, 14 Villa Cristina bloque 5- 2 - 1 29017- M laga Tel fono: 952-202153 e-mail: 2 INDICE: I. Introducci n (Epidemiolog a y definici n). II. Clasificaci n del TCE: leves TCE moderados TCE graves TCE potencialmente graves III. Fisiopatolog a: lesional primario A-Est tico: 1. Lesiones focales a) Hemorragia epidural aguda b) Hematoma subdural agudo c) Contusi n hemorr gica cerebral d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral B-Din mico: 2. Lesiones difusas. Lesi n axonal difusa. Mecanismo lesional secundario A.

2 Hiponatremia B. Hipernatremia C. Complicaciones respiratorias: 1. Hipoxia 2. Neumon a 3. Edema pulmonar 4. Tromboembolismo pulmonar 3D. Hipotensi n. E. Hipertensi n intracraneal F. Vasoespasmo cerebral G. Convulsiones H. Edema cerebral I. Coagulopat as J. Infecciones K. Complicaciones cardiovasculares L. Otro tipo de lesiones: lesiones penetrantes IV. Atenci n prehospitalaria. Evaluaci n y manejo inicial Evaluaci n Atenci n inicial: A. Permeabilizaci n de la v a a rea e inmovilizaci n cervical B. Circulaci n y control de hemorragia C. Evaluaci n neurol gica Pruebas de imagen V. Manejo del TCE en las unidades de cuidados intensivos Examen cl nico Control hemodin mico: A. Manejo de la PIC B. Manejo de la HIC en el TCE Hipertermia Sedaci n Analgesia Control de las convulsiones Nutrici n Normoglucemia L quidos y electrolitos Rehabilitaci n VI. Bibliograf a 4I. INTRODUCCI N: (EPIDEMIOLOG A Y DEFINICI N) El TRAUMATISMO craneoencef lico (TCE) es una patolog a frecuente en los pa ses industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblaci n pedi trica y adulta joven.

3 Tanto es as que en , en tan solo un a o, ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. No existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE en Espa a, ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la mayor a de los estudios epidemiol gicos van m s encaminados a la repercusi n social de este problema y, sobre todo, al gran impacto econ mico que generan. Como dec amos, es la primera causa de muerte en el segmento de poblaci n que se encuentra por debajo de los 45 a os; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el c ncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad de a os de vida til y productivos que se pierden, es muy superior a los otros dos. Con mayor incidencia ocurre en varones j venes, siendo la causa m s frecuente los accidentes de tr fico. La mortalidad se sit a en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 a os y los mayores de 65 a os.

4 Los accidentes de tr fico son la causa m s frecuente de TRAUMATISMO craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del veh culo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las ca das son la segunda causa m s frecuente de TRAUMATISMO . Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesi n penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomal as craneales en algunas series. Los factores etiol gicos var an considerablemente con la demograf a local, proximidad a las grandes carreteras ..Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en t rminos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y resultado de la lesi n. Los adultos m s j venes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de tr fico, mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de ca das. Ante una situaci n de coma equivalente, presentan peor pron stico la mayor edad y la presencia de hematoma intracraneal.

5 5La intoxicaci n et lica es un factor importante en todas las causas de lesi n y en todos los grupos de edad, excepto los ni os y los ancianos. Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio epidemiol gico adecuado es la falta de consenso para establecer una definici n de TCE: mientras que la mayor a de autores consideran TCE cuando hay evidencia de lesi n cerebral con p rdida de conciencia o amnesia post-traum tica entre otros signos, los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del TRAUMATISMO , mientras que para otros stas constituyen un punto fundamental. Como sta, existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, s lo conducen a crear m s confusi n en este terreno. Se podr a aceptar como v lida la definici n adoptada en un estudio epidemiol gico de San Diego ( ) en el que se acepta como TCE cualquier lesi n f sica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energ a mec nica.

6 En esta definici n s se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusi n, conmoci n, hemorragia o laceraci n del cerebro, cerebelo y tallo encef lico hasta la primera v rtebra cervical. El objetivo de la atenci n urgente al TCE, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomal as intracraneales que precisen cirug a urgente. El diagn stico, tratamiento y pron stico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los ltimos a os en base a la introducci n de nuevas t cnicas, como la monitorizaci n de la presi n intracraneal (PIC), la tomograf a axial computarizada (TAC) y a un mayor nfasis sobre el concepto de lesi n secundaria dirigido, principalmente, a su prevenci n y tratamiento. Seg n esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevar a a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patolog a.

7 Los costos sociales y econ micos de la lesi n craneal son enormes. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes de la anomal a craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el sujeto y su familia. 6II. CLASIFICACI N DEL TCE: Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido seg n la Glasgow Coma Scale (GCS). La GSC eval a tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente est en coma cuando la puntuaci n resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este m todo ser an el edema de p rpados, afasia, intubaci n, sedaci n, etc. En los ni os el American College of Emergency Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado.

8 Otro sistema de evaluaci n que ya ha ca do en desuso es la regla AVPU, que clasificaba al paciente en 4 categor as: alerta; responde a est mulos verbales; responde a est mulos dolorosos y no responde. En algunos sitios se contin a utilizando, b sicamente en la asistencia prehospitalaria. ESCALA DE COMA DE GLASGOW RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR 6 Obedece rdenes 5 Localiza el dolor 5 Conversaci n orientada 4 Retirada 4 Conversaci n desorientada 4 Espont nea 3 Flexi n anormal 3 Palabras inapropiadas 3 A la orden 2 Extensi n anormal 2 Sonidos incomprensibles 2 Al dolor 1 Nula 1 Nula 1 Nula En funci n de esta escala diferenciamos: - TCE leves : GCS 15-14 - TCE moderados : GCS 13-9 - TCE graves : GCS < 9 Otra categor a la integrar an los TCE leves potencialmente graves.

9 LEVES (GCS 14-15): La presencia de s ntomas como p rdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, v mitos incoercibles, agitaci n o alteraci n del estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecer a asintom tico tras el golpe y durante la asistencia m dica. Los TCE leves deben permanecer bajo observaci n las 24 horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervenci n neuroquir rgica, GCS 14, > 60 a os o crisis convulsiva tras el TRAUMATISMO , presentan mayor riesgo de lesi n intracraneal. MODERADOS (GCS 13-9): Requieren realizar TAC y observaci n hospitalaria a pesar de TAC normal GRAVES (GCS < 9): Tras reanimaci n, TAC y neurocirug a si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.

10 Atendiendo a esta clasificaci n, los TCE moderados y graves deber an ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurocirug a, mientras que los leves s lo ser an remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patol gicos, fracturas de cr neo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurol gico del paciente. POTENCIALMENTE GRAVES: Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurol gicamente en las primeras 48 horas postraumatismo. Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como ser an: el mecanismo lesional (ca das, accidentes de tr ), la edad (al ser m s frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 a os), p rdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duraci n superior a 5 minutos, agitaci n, signos de focalidad neurol gica, cefaleas y v mitos.