Triage: generalidades - medynet.com

1 INTRODUCCI N La presencia simult nea de un n mero indetermi-nado de lesionados en demanda de asistencia m dicaurgente plantea grandes dificultades organizativas p a r aadecuar la oferta a la demanda. Ello obliga a la b s-queda de todas las soluciones posibles en beneficio dela mayor a. La clasificaci n seg n criterios de gravedades la mejor opci n posible en estas clasificaci n, es un t rmino de origenfranc s, actualmente aceptado por toda la comuni-dad m dica mundial y que significa clasificaci n depacientes seg n su estado de ricamente consiste en un conjunto de proce-dimientos sencillos, r pidos y repetitivos, efectuadossobre cada una de las v ctimas que en ese momentodemandan asistencia y que orientan sobre sus posibi-lidades de supervivenciacomo consecuencia del proce-so que le triage es una toma de decisi n grave, basada en unainformaci n incompleta,ejecutado en medio hostil ydram tico, bajo presi n emocional, ante un n meroindeterminado de lesionados de car cter pluripatol -gicos y con medios limitados (1).

2 Es una toma de decisi n porque debemos elegirentre diferentes cadenas asistenciales, relacionadascon el transporte, la atenci n continuada y la selec-ci n del centro m dico de valoraci n resulta incompleta porque el an li-sis sistem tico es estandarizado, r pido, objetivo,conciso y dirigido a valorar las capacidades de super-vivencia inmediata. No se contemplan patolog asprevias, no existen datos complementarios ni apoyosal diagn eso debe ser ejecutado por un persona con unperfil espec fico, con mucha experiencia y con auto-ridad moral. EVOLUCI N HIST RICA Los ej rcitos napole nicos fueron los primeros enaplicar la clasificaci n de sus bajas en el campo debatalla, siendo el cirujano militar bar n DominiqueJean Larre el padre de la moderna teor a del I Guerra Mundial aplic criterios de uso deambulancias motorizadas para desplazar a los heridosm s graves hacia escalones retrasados, el orden en elque deber an transportarse las v ctimas vino marcadopor una clasificaci n tiempo quir rgico ha sido hist ricamente elpatr n oro de la clasificaci n.

3 Las limitaciones enlos medios han obligado a emplear el quir fano enaquellas v ctimas con m s posibilidades des o b r e v i v i combinaci n de la clasificaci n con la aproxi-maci n de las capacidades quir rgicas al campo debatalla mediante el despliegue de equipos quir rgicosavanzados,confirm la necesidad de aplicar esta t c-125 Triage: generalidadesC. lvarez Leiva, J. Mac as Seda*Tcol. M dico. Jefe del Escal n M dico Avanzado (EMAT). Ej rcito de Militar de Sevilla. *Prof. Asociado. Escuela Universitaria de Enfermer de 2 N m. 32001pp 125-133EM E R G E N C I A SYCAT S T R O F E Snica de manera definitiva, permanente y adaptadas altiempo el uso de medios a reos en toda lacadena de evacuaci n, unido al despliegue inme-diato de unidades de estabilizaci n en las reas deemergencia, ha permitido disminuir el i n t e r v a l olibre de actuaci n terap uticay aumentar el plazooperatorio en un gran n mero de patolog as trau-m ticas (2).

4 El hospital es en nuestros tiempos el referentefinal de los criterios de clasificaci n y en sus servi-cios de urgencia se establece un modelo que facili-ta el que aquellas v ctimas cuyo plazo terap uticosea menor tendr n un acceso m s r pido a losmedios asistenciales a expensas de aqu llos cuyoplazo sea mayor (3).La dispersi n de los pacientesentre diferentes hos-pitales de una misma regi n seg n criterios asisten-ciales y capacidades del centro receptor, es de unaenorme rentabilidad lo que ha hecho que a n ennuestros d as la clasificaci n versus triagegoce deplena vigencia y sus aplicaciones abarquen espaciostan diferentes como zonas de conflicto, grandescat strofes, puertas de hospital o la atenci n a m l-tiples v los pa ses desarrollados y especialmente en sus reas metropolitanas la clasificaci n est muy asocia-da al transporte con criterios de dispersi n por pato-log as espec ficas (centros de trauma, centros de que-mados, neurocirug a, cirug a tor cica, hospitalesinfantiles, etc.)

5 Con ello se consigue no colapsar losgrandes centros hospitalarios y que hospitales y cl ni-cas de un nivel m s bajo participen activamente enla atenci n general (4-6).EL PROCEDIMIENTO GENERAL La clasificaci n es un procedimiento m dico indi-vidualizado, dirigido a obtener una visi n general decada v ctima. Se trata valorar su pron stico vital, yestablecer una prioridad en su transporte y/o en basado en dos principios fundamentales: sal-var el mayor n mero de vidas y hacer el mejor uso delos recursos pacientes se clasificaran seg n sus posibili-dades de supervivencia en tres bloques diferentes:los que se morir n hagas lo que hagas, aqu llos quese beneficiar n mucho con poco y aqu llos que sepueden morir a pesar de lo que hagas.

6 Estas opcio-nes ser n diferentes seg n el escenario en el que sedesarrolla esta clasificaci n pero cuando los recur-sos est n limitados el beneficio se dirigir a lam a y o r aEspec ficamente se trata de efectuar un reconoci-miento sencillo, completo y r pido a cada una de las v c-timas, como resultado del mismo se establece un cri-terio lesional en cuatro categor as b sicas: muy gra-ves, graves, menos graves e irrecuperables asign ndo-le a cada una de estas categor as una cadena de tra-tamiento, incluyendo en ello su prioridad, medio yruta de transporte (7).Las tres acciones que condicionan la clasificaci n:inspecci n, evaluaci n y decisi n propiamente dicha,est n en relaci n directa con la triada cl sica de: ver,juzgar y paciente clasificado en una estaci n de tra-tamiento debe ser etiquetado, es decir, debe portaruna etiqueta o elemento diferenciador del grado degravedad que se le ha clasificaci n se repetir en cada uno de los pun-tos de asistencia por los que pasa un lesionado en sucadena de evacuaci n hasta su asistencia definitiva ycada uno de ellos ser revaluado continuamenteLos criterios de gravedad no siempre van ligados alas prioridades en el tratamiento que depender encada caso del escenario y de los medios.

7 As pacientesmuy graves en un medio imposible, no distraer nrecursos limitados que pueden beneficiar mucho auna mayor a menos insiste en diferenciar bien entre criterios de gra-vedadque afectan directamente a cada individuo(muy grave, grave, menos grave, etc.) y prioridad asis-tencial(inmediato, diferido, no asistible) (8).El acto de la clasificaci n se har coincidir con laaplicaci n de maniobras salvadoras, efectuando gestossalvadores simult neos al proceso de inspecci n yque constituyen actos reflejos del clasificador (hipe-rextensi n del cuello, presi n sobre puntos sangran-tes, posici n lateral de seguridad, aplicaci n de tor-niquetes, analgesia precoz eventualmente, etc.) (9).El flujo de las v ctimas, es decir el movimiento delos pacientes ser siempre en sentido anter grado, e nuna sola y nica direci n, siendo contrario al procedi-miento volver hacia estaciones asistenciales personal clasificado deber ser dirigido a reasconcretasde acuerdo con su situaci n de gravedad,donde eventualmente se iniciar n en cada caso lasmedidas terap uticas adecuadas a su lesi elecci n de las reas para ejecutar la clasifica-ci n o la concentraci n por categor as es de singularimportancia, se buscar n en lo posible zonas fuera deriesgo, de f cil localizaci n y acceso, todo lo resguar-dadas de las inclemencias meteorol gicas posible,con visibilidad y con buena accesibilidad a losmedios de transporte.

8 En resumen, cuando los criterios de clasificaci ncoinciden con la capacidad de tratamiento, mejorasensiblemente el pron stico global y se consigue dis-minuir los plazos terap uticos y las evacuaciones sal-vajes; de otro lado permite distribuir al personal asis-tencial seg n sus capacidades, implementar el uso delos recursos cr ticos e iniciar los apoyos diagn sticoslo m s precozmente posible (10).126C. LVAREZLEIVA YJ. MAC ASSEDAPUESTAALD AENURGENCIAS,EMERGENCIASYCAT STROFESCARACTER STICAS DE LACLASIFICACI NUna buena clasificaci n en condiciones dif cilesprecisa de una disciplina de trabajorigurosa y mante-nida, la clasificaci n es siempre previa a cualquiertratamiento individualizado y debe tener las siguien-tes caracter sticas. Personalizada: individuo a individuo en todos losindividuos mica: mantener una cadena de atenci n ininte-rrumpida, eficiente, regular en el tiempo empleado encada uno de los afectados, sin interrupciones dilatadas enel an lisis de ninguno de ellos.

9 Permanente: en toda la cadena asistencial,reeva-luando permanentemente a cada v ctima, cada vez queentra en una estaci n asistencial nueva. Adaptada: al n mero de pacientes, la distancia alos centros asistenciales, el n mero de medios detransporte y la capacidad asistencial en la aceptable: siempre que las circunstan-cias lo permitan, mantener los n cleos familiares ysociales dentro de reas pr ximas a su lugar de resi-dencia. En sentido anter grado: sin volver hacia atr s hastahaber examinado a llevar a cabo estas reglas se hace necesario,que la persona r e s p o n s a b l edel t r i a g esea un faculta-tivo con unaamplia experiencia en emergenciasm dicas y un gran sentido cl nico, adem s de pose-er cualidades personales como dotes de mando,serenidad, capacidad organizativa e imaginaci n(11) (Tabla I).

10 ELEMENTOS NECESARIOS PARAESTABLECER UN SISTEMA DE TRIAGE Espacio f sico seguro, pr ximo al punto deimpacto con f cil acceso a las ambulancias. Personal asistencial entrenado. Material m dico para manejar los pacientes unavez clasificados. Protocolosasistenciales previos. Control f rreo de los medios de transporte s a n i t a r i o .La calidad asistencial y el consumo de recursos enla zona ser siempre inversamente proporcional aln mero de afectados y al tiempo en que puedan seratendidos de manera definitiva en los servicios m di-cos (hospitales o cl nicas) de las reas retrasadas(12). De todos modos esta clasificaci n presenta difi-cultades a tener en cuenta (Tabla II).PROCEDIMIENTO ESPEC FICO PARA LAVALORACI N DE LA GRAVEDAD La valoraci n consiste en una inspecci n por proce-dimientos simples de las posibilidades de supervivencia,objetivando lesiones presentes que comprometen la vidade la v ctima en funci n del tiempo real en el que pue-den ser atendidas en escalones posteriores (Tabla III).