Dr. İhsan ERGÜN Ufuk Üniversitesi T p Fakültesi

1 Birinci Basamakta B brek Hasar n n De erlendirilmesiProtein ri; Kimde, Nas l Bak lmal , Nas l De erlendirilmeli?Dr. hsan ERG NUfuk niversitesi T p Fak ltesiGer ek bir pozitiflik s z konusu mudur?Transient ? Persistant?Ortostatik protein ri? ncelikle yalanc pozitifli e neden olacak durumlar g zden ge irilmelidir! Testin yalanc pozitif oldu u durumlar: pH > 8, gross hemat ri, semen/l kosit varl , iyotlu kontrast madde yotlu kontrast i eren maddelerden sonra yap lan incelemelerden 24 saat sonra idrar tetkik tekrarlanamal d rE er dipstick protein testi ( 1+) riner sistem infeksiyonunu ekarte etmek i in orta ak m idrar ndan k lt r al nmas Ortostatik protein riyi ekarte etmek i in sabah ilk idrar n n de erlendirilmesiYada gece 23 ile sabah 07 saatleri aras nda toplanan idrarda protein rinin de erlendirilmesi (< 50 mg)

2 Ate , Egzersiz, Kalp yetmezli i, A r so u a maruziyetPersistant Protein ri Altta yatan b brek hastal n n en s k klinikte kar la lan bulgusudur Sadece b brek hastal n n erken bir bulgusu de il ayn zamanda ay r c tan , prognoz ve tedavi konusunda yol g stericidirT b lerGlomer lerOverflow (Ta ma)Glomer ler hastal a ba l makromolek llerin (albumin) artm filtrasyonuD k molek l a rl kl proteinlerin ( 2 mikroglobulin) t b ler reabsorbsiyonunda bozuklukD k molek l a rl kl proteinlerin t b ler reabsorbsiyon kapasitesini a acak d zeyde artm retimi (Ig hafif zincir) Dipstick Test YorumuNegatif < 10 mg/dLEser10-20 mg/dL1+25-30 mg/dL2+100 mg/dL3+300 mg/dL4+500-1000 mg/dLProtein ri: 500 mg/g n; drar miktar : 500 cc ise 100 mg/dl (2+)2500 cc ise 20 mg/dl (Eser)%20 Albumin%40 Tamm-Horsfall ProteiniGenellikle 60-80 mg/g nDipstick Testi 300 Protein ri (mg/g n)3500150 Distick testi y ksek oranda spesifik olmakla birlikte (%97-100) sensitivitesi d kt r (%32-46)Normal0 Anormal protein ri (>150 mg/g n) altta yatan b brek hastal n n en s k klinikte kar la lan bulgusu olmakla birlikte.

3 Daha d k protein ri d zeyinde zellikle artm albumin (mikroalbumin ri) renal hastal n daha erken bir g stergesidirDe er (mg/g n)Total Protein At l m Eri kinlerde normal de er< 150 Protein ri> 150 Alb min At l m Normal2-30 Mikroalbumin ri30-300 Makroalbumin ri> 300 Protein At l m n Kantitatif Olarak De erlendirilmesi 24 saatlik idrar toplanmas alt n standartt r Alternatif y ntem anl k idrar analizinden protein ri/albumin ri tayinidirProtein ri miktar n n belirlenmesi Renal fonksiyonlar stabil ise rastgele rnekten; Protein (mg)/kreatinin (gr)oran 24 saatlik protein ri ile uyumludur albumin (mg)/kreatinin (gr) oran na bak lmas da idrarda albumin kayb n n tahmin edilmesini sa layabilir Albumin (mg)/Kreatinin (gr) < 30 ise normal 30-300 ise mikroalb min ri > 300 ise makroalb min ri anlam na gelirSpot idrardan yap lan protein ve mikroalbumin tahminlerinin 24 saatlik idrardaki at l mlar belirlemede duyarl l k ve zg ll k oranlar Duyarl l k (%) zg ll k (%)Protein ri8789 Alb min ri9184K/DOQI Albumin ri Tan mlamalar Albumin/Kreatinin Oran (mg/gr)NormalMikroalbuminProtein ri< 25 (Kad n)25-355 (K)> 355 (K)< 17 (Erkek)17-250 (E)> 250 (E)

4 Riner Albumin At l m < 30 mg/g n30-300 mg/g n> 300 mg/g nAlbumin ri riner albumin ekskresyonu; glomer ler endotelyal h cre glikokaliksinde hasar yada fonksiyon kayb ve/veya glomer ler podositlerde hasar yada disfonksiyon sonucu artar Bu hasar yada fonksiyon bozuklu undan; inflamatuar mediat rler, glisemik r nler, reaktif oksijen radikalleri ri Evre I ve Evre II KBH tan s koymada eGFR > 60 ml/ m2olan hastalarda en s k kullan lan belirte tirKronik B brek Hastal n n Tan mlanmas Glomer ler filtrasyon h z < 60 ml/ m2 YADA*B brek hasar na ait yap sal veya fonksiyonel anormalliklerin varl (GFR normal yada azalm )3 ay yada daha uzun s re*Diyabetik hastada mikroalb min ri* nat protein ri* nat b brek kaynakl hemat ri*USG yada di er g r nt leme y ntemleriyle g sterilen b breklerde yap sal anomali*Biyopsi ile tan konmu kronik b brek hastal n n varl B brek Hastal n n Tahmini Glomer ler Filtrasyon H z na (eGFR) G re Evrelendirilmesi (K/DOQI)eGFRN ormoalbumin rikMikro yada Makroalbumin ri 90 NORMALEVRE 160-89 NORMALEVRE 230-59 EVRE 3 EVRE 315-29 EVRE 4 EVRE 4< 15 EVRE 5 EVRE 5 Asemptomatik seyirMikroalbumin rinin varl y ksek kardiyovask ler ve/veya renal riskin varl na i aret eder600 SDBY, leri RRTGFH (ml/ )

5 Kronik B brek Hastal 3090 Renal dola m da etkileyen subklinik ATEROSKLEROZKVH RiskindeArt HipertansiyonAnemi, HiperfosfatemiVol m Y k remik ToksinlerMikroalbumin rinin Varl Y ksek kardiyovask ler ve/veya renal riskin varl na i aret eder Bu durum tedavinin yo unla t r lmas n gerektirirT m EvrelerKBH l n n TedavisiGenel sa l k nerileri-Sigaran n b rak lmas -Kilo kayb -Aerobik egzersiz-Alkol ve Na al m n n k s tlanmas Kardiyovask ler ProflaksiEvre I-III KBY li ve tahmini 10 y ll k KV mortalite riski %20 nin zerinde olan hastalarda statin tedavisini neriyorLipid d r c tedavi (hedef LDL < 100 mg/dl)Kan Bas nc n n Kontrol - drar protein/kreatinin oran < 1000 mg/grHedef: 130/80 mmHg- drar protein/kreatinin oran > 1000 mg/grHedef.

6 125/75 mmHg-ACE ve ARB drar protein/kreatinin oran > 1000 mg/grDiyabetik hastada mikroalbumin ri mevcut iseHasta Diyabetikse yi glisemik kontrol (HbA1C % )GFR ile birlikte idrarda albumin rinin de erlendirilmesi ile kardiyovask ler l m i in r latif riskin belirlenmesieGFR 60eGFR 45-59eGFR 30-44eGFR 15-29 Normal Alb/Kre oran SI et al, J Am Soc Nephrol 2009 HUNT 2 al mas nadan al nan verilerin analiziGFR ile birlikte idrarda albumin rinin de erlendirilmesi ile SDBY ne progresyon riskini belirlemek i in olu turulmu bir evreleme sistemi eGFR 60eGFR 45-59eGFR 30-44eGFR 15-29 Normal Alb/Kre oran OptimalD kD kOrtaMikroalbumin riD kOrtaOrtaY ksekMakroalbumin riOrtaOrtaY ksekY ksekHallan SI et al, J Am Soc Nephrol 2009 Hallan SI.

7 J Nephrol 2010 Protein ri/Mikroalbumin ri a s ndan kimler taranmal d r? Evrelere g re kronik b brek hastal prevalans (CREDIT)Y zde (%)CREDIT, T rkiye de KBH Prevalans al mas KBH a s ndan risk olu turan komorbid durumlarHipertansiyon % mellitus % % sendrom % kullan m ,435,154,670,270,15Ya > 55 Ailede KBH yk s KVH varl Riskli grubu ne s kl kla tarayal m? Tarama ne s kl kla yap lmal ?Ya > 55 Sigara Her 5 y lda 1 Diabetes Mellitus Her Y lHipertansiyonObeziteAilede KBH yk s Her 3 y lda 1*eGFR nin hesaplanmas *Kan bas nc n n de erlendirilmesiTarama yaparken albumin riyi mi yoksa total protein riyi mi de erlendirelim? Albumin ri mi, Protein ri mi?

8 Albumin ri; diyabet, hipertansiyon ve glomer ler hastal klara ba l KBH geli iminde total proteine g re daha sensitif bir belirte tir Total protein/kreatinin oran mikroalbumin riyi saptayamayabilirAlbumin ri mi, Protein ri mi? E er hastada a ikar bir protein ri s z konusu ise (>300-500 mg/g n) riner protein at l m n n takibi her Alb/kre yada oran kullan larak yap labilir. Protein ri bu durumda primer olarak albumin kaynakl oldu u i in her iki oran da benzer bilgi sa layacakt r. K/DOQI ve KDIGO alb/kre oran n n kullan lmas n nermekle birlikte, Diyabetikleri in alb/kre, Non-diabetikleri in pro/kre neren klavuzlar mevcutAnormal Test Sonu lar n n De erlendirilmesiGenellikle neri.

9 Mikroalbumin rinin varl n do rulamak i in 3 ay i erisinde 1-2 kez alb/kre oran n n tekrarlanmas DM, HipertansiyonYa > 55, Obezite,Sigara Ailede KBH yk s Taramaya Gerek YokNon Diabetik Testi Bir Y l Sonra TekrarlaDiabetikKBH l mevcut Kan bas nc ve GFR yi kontrol et Ya am tarz de i iklikleriKardiyovask ler riskin azalt mas ACEi, ARB kullan m (antiprotein rik ila lar)Nefrotoksik ajanlardan ka nGerekiyorsa nefrologa y nlendirDipstick testi ile protein ri Sabah drar nda Alb/Kre bak 2 ay i erisinde 2 kez daha tekrar etSabah idrar nda Pro/Kre bakSabah idrar nda Pro/Kre oran n tekrarla yada idrar toplatHAYIRN ormalNormalNormalHer ikiside NormalNegatif yada Eser +1 Artm Artm Artm Artm Birinci Basamakta B brek Hasar n n De erlendirilmesiProtein ri; Kimde, Nas l Bak lmal , Nas l De erlendirilmeli?

10 Dr. hsan ERG NUfuk niversitesi T p Fak ltesi