FORMULAIRE DE DEMANDE DE …

1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE remboursement DE LA TAXE ADDITIONNELLE ALA TAXE SUR LES CERTIFICATS D IMMATRICULATION DES VEHICULES ARTICLE 33 DE LA LOI N 2008-1425 du 27/12/2008 DE FINANCES POUR 2009 DECRET n 2009-616 DU 03/06/2009 ADRESSER AVANT LE 31 D CEMBRE DE LA DEUXI ME ANN E QUI SUIT CELLE DE L IMMATRICULATION DU V HICULEA LA TRESORERIE OU AU SERVICE DES IMP TS DES PARTICULIERS MENTIONN SUR L AVIS D IMP T SUR LE du demandeurInformations concernant la situation du demandeur :Nom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Pr nom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Adresse : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ T l phone : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Situation de famille ( la date d immatriculation du v hicule).

2 Parent seul Mari Pacs ConcubinageNombre d enfants la charge du foyer ( la date d immatriculation du v hicule) : __ __ Informations concernant le conjoint, le partenaire de PACS ou le concubin (le cas ch ant) :Nom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Pr nom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Pi ces justificatives joindre la DEMANDE -Copie du (ou des) dernier(s) avis d imp t sur le revenu re u(s) ;-Copie du certificat d immatriculation (carte grise) du v hicule, d livr apr s le 1er janvier 2009 pour un v hicule d au moins 5 places assises, au nom du demandeur ;-Relev d identit bancaire, postal ou d pargne au nom du demandeur, ou de son conjoint, partenaire ou concubin (le remboursement est effectu par virement bancaire).

3 Si tous les enfants charge du foyer sont mineurs, votre avis d imp t sur le revenu (ou deux avis d impositiondans le cas d une imposition s par e) suffit s il fait appara tre que vous avez au moins trois enfants charge. Pour un foyer comprenant au moins un enfant majeur, afin de justifier du nombre d enfants charge total,vous devez joindre une des pi ces suivantes : document(s) d livr (s) par la CAF portant sur le droit aux allocations familiales concernant au moins trois enfants charge copie du (ou des) livret(s) de famille ou d faut, autre moyen de justification : ..Je certifie sur l honneur :-l exactitude des renseignements ci-dessus ;-que les enfants mentionn s sur le (ou les) documents(s) d livr (s) par la CAF sont la chargedu demandeur et, le cas ch ant, du conjoint, du partenaire ou du concubin mentionn ci-dessus ;-qu aucune autre DEMANDE n a t d pos e par le demandeur ;-qu aucune autre DEMANDE n a t d pos e au titre du m me v.

4 Le : ..SignatureL article 441-6 du code p nal punit de 2 ans d emprisonnement et de 30 000 euros d amende le fait de fournir une d clarationmensong re en vue d obtenir d une administration publique ou d un organisme charg d une mission de service public uneallocation, un paiement ou un avantage induDIRECTION GENERALEDES FINANCES PUBLIQUESN 15690*01N 1710-SD04/2017 remboursement DE LA TAXE ADDITIONNELLE A LA TAXE SUR LES CERTIFICATSD IMMATRICULATION DES VEHICULES (ART. 1011 BIS DU CODE GENERAL DES IMP TS)POUR LES PERSONNES AYANT AU MOINS TROIS ENFANTS A CHARGE - OU MALUS AUTOMOBILE -Les v hicules polluants font l objet, lors de leur achat, d une taxe appel e malus automobile.

5 Depuis le 1er janvier 2009, afin de limiter les cons quences pour les familles nombreuses d au moinstrois enfants de la mise en place de ce dispositif, la loi de finances a institu une mesure permettant der duire de 20 grammes par enfant charge le taux d mission de CO2 pris en compte pour le calcul dumalus. Cette r duction est accord e sous la forme d un remboursement qui doit tre demand selon lesmodalit s suivantes :> Quelles pi ces joindre votre DEMANDE ?Dans tous les cas, votre dossier doit comporter les pi ces suivantes :-le FORMULAIRE de DEMANDE compl t et sign ; -le certificat d immatriculation du v hicule (au nom du demandeur) ;-un relev d identit bancaire au nom du demandeur ;-une copie du dernier avis d imp t sur le revenu pour identifier le service qui sera charg del instruction de votre dossier (cf.)

6 Le point qui adresser votre DEMANDE ? ). Si tous les enfants charge de votre foyer sont mineurs, vous n avez pas de pi ce compl mentaire joindre. Les enfants charge peuvent appara tre sur deux avis d imposition en cas d impositions par e ; dans ce cas, joindre la copie des deux avis d imposition. Si votre foyer comprend au moins un enfant majeur, pour justifier du nombre d enfants total votrecharge, vous devez joindre une des pi ces suivantes :-un document d livr par la caisse d allocations familiales tablie au nom du demandeurportant sur le droit aux allocations familiales concernant au moins trois enfants (ou deuxdocuments pour un nombre total de 3 enfants minimum) ; -une copie du livret de famille tablissant le nombre et l ge des enfants.

7 - d faut, tout autre document permettant de justifier du nombre d enfants faciliter l instruction de votre dossier et acc l rer sa mise en paiement, il est conseill de joindrele document tabli par la caisse d allocations familiales.> A qui adresser votre DEMANDE ?M me en cas de d m nagement depuis votre d claration de revenus, le dossier complet doit treadress au centre des finances publiques mentionn sur votre dernier avis d imp t sur le revenu,rubrique sur le paiement de votre imp t .> Quand adresser votre DEMANDE ?Votre DEMANDE peut tre adress e d s pr sent. Elle doit tre d pos e avant le 31 d cembre de ladeuxi me ann e qui suit celle de l immatriculation du v hicule (par exemple avant le 31 d cembre 2011pour un v hicule achet en 2009).

8 Les remboursements seront effectu s par virement bancaire ou postal (attention, joignez un RIB) dansun d lai d environ 30 jours apr s la r ception de votre DE LA TAXE ADDITIONNELLE A LA TAXE SUR LES CERTIFICATSD IMMATRICULATION DES VEHICULES (ART. 1011 BIS DU CODE GENERAL DES IMP TS)POUR LES PERSONNES AYANT AU MOINS TROIS ENFANTS A CHARGE OU MALUS AUTOMOBILE -> Bar me des tarifs du malus automobile en fonction du taux d mission de CO2 TAUX D MISSION DE DIOXYDE de carbone (en grammes par kilom tre)TARIF DE LA TAXE (en euros)Taux 1260127501285312960130731319013211313314 0134173135210136253137300138353139410140 4731415401426131436901447731458601469531 471 0501481 1531491 2601501 3731511 4901521 6131531 7401541 8731552 0101562 1531572 3001582 4531592 6101602 7731612 9401623 1131633 2901643 4731653 6601663 8531674 0501684 2531694 4601704 6731714 8901725 1131735 3401745 5731755 8101766 0531776 3001786 5531796 8101807 0731817 3401827 6131837 8901848 1731858 4601868 7531879 0501889 3531899 6601909 973191 Taux10 000 Pour la d termination des tarifs mentionn s au tableau ci-dessus, d s lors que le foyer comprend aumoins trois enfants charge.

9 Le taux d mission de dioxyde de carbone des v hicules est diminu de 20grammes par kilom tre par enfant charge au sens de l article L. 521-1 du Code de la s curit socialeet pour un seul v hicule de cinq places assises et plus par foyer.> Modalit s de calcul du remboursement exemple concretUn couple mari ayant cinq enfants charge a d pos une DEMANDE de remboursement au titre dumalus acquitt sur une voiture neuve immatricul e pour la premi re fois en France en f vrier 2017. Le taux d mission de CO2 de ce v hicule est de 182 du malus acquitt : 8 173 (tarif forfaitaire applicable aux v hicules dont le taux d missionest de 182 g/km).

10 Montant du remboursement effectuer : R duction du taux d mission de CO2 du v hicule au titre des 5 enfants charge : 182 g/km (5 x 20 g/km) = 82 g/km Montant de la taxe effectivement d apr s application de la r duction : 0 (tarif applicable auxv hicules dont le taux d mission est inf rieur ou gal 126 g/km) Diff rence entre le montant acquitt et le montant effectivement d , devant tre rembours e : 8 173 - 0 = 8 173