Fracturas de fémur en niños. Conceptos actuales y ...

1 Volumen 5, N mero *Jefe del Servicio de Traumatolog a y Ortopedia del Hospital San Jos -Tec. de del Servicio de Ortopedia y Traumatolog a de la Facultad de Medicina de la Univer-sidad Aut noma de Nuevo Le n. Ex-Presidente de la Sociedad Mexicana de OrtopediaPedi n para correspondencia:Dr. Aurelio G. Mart nez LozanoAv. La Cl nica N m. 2520-214, Col. Sertoma, Monterrey, Nuevo Le n electr nico: de f mur en ni actuales y controversiasAurelio G. Mart nez Lozano*RESUMENSe revisan los principios de tratamiento paralas Fracturas de f mur en los ni os y sedan indicaciones de manejo por grupos deedad, se alando angulaciones y cabalga-mientos permisibles.

2 Se proponen los di-versos tipos y dispositivos de tratamientopor grupos de edad analizando sus venta-jas y clave: Fracturas de f mur, ni os,enclavado intramedular, clavos el sticos,fijadores externos, placas, espica de of femur fractures in children arereviewed, and indications for their mana-gement in each group of age are given,making mention to the limits of angulatio-ns and cabalg allowed. Several methods oftreatment are also reviewed and recom-mended for each group of age, analyzingtheir vantages and words: Femur fractures in children,intramedullary nailing, elastic nails, pla-tes, external NLa mayor a de las Fracturas diafisarias del f mur en ni os mayores y adolescen-tes se asocian a trauma de alta energ a (Accidentes automovil sticos, etc tera) ypor lo tanto es imperativo descartar lesiones asociadas en rganos vitales.

3 Tam-bi n es cada vez m s reconocida la asociaci n de Fracturas diafisarias con lesio-nes de las articulaciones vecinas (luxaciones, ruptura de ligamentos, meniscos,etc tera) e incluso con lesiones fisarias tanto distales como proximales, por lotanto la pelvis como la rodilla deben ser incluidas en la evaluaci n cl nica y radio-l gica de estos ,2Es importante recordar que en pacientes menores de dos a os se debedescartar la posibilidad de abuso (hasta 40% de los casos son Vol. 5 No. 3 maltrato infantil en este grupo de edad). En la edad pre-escolar un movi-miento torsional de baja energ a con frecuencia resulta en una fractura gran mayor a de las Fracturas en ni os tiene un buen pron stico y cicatri-zan sin dejar secuelas de importancia debido en buena parte a su capacidad deremodelaci n y a la r pida recuperaci n que tienen a n despu s de un periodode inmovilizaci n prolongado (Figura 1).

4 1,2,5 No obstante, existe controversia encuanto a cu l es el mejor m todo de tratamiento para estas m todos tradicionales, casi todos conservadores (no quir rgicos),para la mayor a de las Fracturas de f mur en pacientes esquel ticamente in-maduros han sido reemplazados paulatinamente durante los ltimos 20 a ospor diversos procedimientos quir rgicos. De tal manera que los esquemasde manejo sugeridos siguen cambiando en la actualidad. Esto constituye el rea de mayor controversia, por lo que el prop sito de este trabajo es revisarlas ventajas y desventajas de cada uno de los m todos de manejo a ,5,6El m todo tradicional de tratamiento inclu a un periodo de tracci n cut nea oesquel tica (generalmente de 1-3 semanas, en forma intrahospitalaria) y poste-riormente la aplicaci n de un molde de yeso pelvipod lico (Espica o Callot).

5 Este m todo ha sido cuestionado y ha perdido popularidad, a favor de m todosde manejo quir rgico para la mayor a de las Fracturas diafisarias en mayores de6-7 a os debido a:1) El alto costo al mantener estos pacientes en el hospital por tiempo ) Las dificultades que implica para el paciente y su familia (p rdida del a oescolar o p rdida del trabajo de los padres) por el largo tiempo de incapacidadasociado al uso de la tracci n seguida por el ) Los problemas para el aseo, transporte del paciente y las complicaciones aso-ciadas con el uso del yeso y la tracci n esquel ,8,9 Aunque los m todos quir rgicos por lo general tienen la ventaja de lograr unmejor control de los fragmentos seos y reintegraci n m s r pida del pacientea sus actividades habituales, los riesgos asociados a la anestesia y al procedi-miento quir rgico mismo (riesgo de lesionar la circulaci n de la cabeza femoralal colocar un clavo intramedular r gido o de lesionar el cart lago de crecimiento)

6 Deben ser valorados en forma individual, antes de decidir el manejo definitivode estos pacientes. Las ventajas y desventajas de la cirug a se enumeran en elcuadro buena parte la edad del paciente determina el tipo de manejo. La granmayor a de los pacientes menores de 7 a os a n son manejados en forma noquir rgica. Los mayores de esta edad generalmente se consideran candidatospara alg n tipo de osteos ntesis. Otros factores que deben ser considerados semuestran en el cuadro ,5,6 Los l mites aceptables de alineaci n y acortamiento despu s de una fracturadiafisaria del f mur var an con la edad y se muestran en el cuadro nez Lozano AG.

7 Fracturas de f mur en ni 1. A. Vista AP de una fractura espiroidea del tercio medio con distal del f murderecho de un ni o de 8 a os con menos de dos cm de cabalgamiento. B. Vista AP de lamisma fractura despu s de inmovilizaci n en aparato de yeso tipo spica. C. Vista lateral, enel yeso, donde se aprecia una angulaci n de apex posterior de 15 grados y una esp cula dehueso prominente en la cara posterior. D. La misma fractura 6 meses despu s. Vista AP. lateral mostrando completa reabsorci n de la esp cula sea y remodelaci n de laangulaci n Vol.

8 5 No. 3 DE s de Pavlik. Ha demostrado ser el m todo m s sencillo de manejo para lamayor a de las Fracturas diafisarias y del tercio proximal del f mur en menoresde un a o (Figura 2).En este grupo de edad es indispensable descartar la posibilidad de : Sencillo Econ mico No requiere anestesia Evita problemas asociados con el yeso ( lceras por presi n, rash, etc.)Desventajas Pobre control inicial de la fractura, lo cual se asocia a dolor (primeras 48 h) Esto puede ser contrarrestado con un soporte suave en la cara lateral delmuslo durante los primeros d as No tiene repercusi n a largo temprano.

9 Es el m todo m s com nmente utilizado entre el a o y los 6 a osde edad, especialmente si la lesi n es aislada, los tejidos blandos est n ntegrosy la fractura no tiene m s de 2 cm de cabalgamiento inicial (Figura 1).8,14,15 Ventajas: Econ mico Reduce la estancia hospitalaria y los costosDesventajas: Largo periodo de inmovilizaci n e incapacidad Riesgo de lesiones por presi n o tracci n ( lceras, s ndrome de comparti-miento, lesiones vasculares) Alta incidencia de acortamiento y angulaci I. Ventajas y desventajas del tratamiento quir control de la fractura2a Cirug a para remover implantesR pida reintegraci n funcionalRiesgo de infecci nEvita hospitalizaci n prolongadaRiesgo de Necrosis Avascular (NAV)Evita inmovilizaci n prolongadaRiesgo de lesi n a la fisis El costo puede variar significativamente de una instituci n a otra (Medicina privada o p blica) o de un pa sa nez Lozano AG.

10 Fracturas de f mur en ni II. Factores que afectan la decisi n de cr neo encef lico (Espasticidad)Rodilla flotanteEstado de los tejidos blandos ( Fracturas expuestas)Peso y tama o del pacienteMagnitud del cabalgamiento inicial (2 cm)Tipo de fractura (Estabilidad conminuci n)Lesi n vascular asociada La edad es el factor m s importante a considerarCuadro III. L mites aceptables de angulaci n y acortamientoal momento de la consolidaci a osMayor de 11 a osVaro-valgoHasta 15 grados5-10 gradosAnte o recurvatumHasta 20 gradosHasta 10 gradosRotaci nHasta 30 gradosHasta 30 gradosAcortamientoHasta cmHasta cm3.