HematoLog - thd.org.tr

1 112T RK HEMATOLOJ DERNE HematoLog2012: 2 1Dr. g ls m zetAnkara Numune E itim ve Ara t rma Hastanesi Hematoloji Klini iE-posta: 0312 508 46 24 Anahtar S zc klerKronik miyelomonositer l semi, tan , tedaviKRON K M YELOMONOS T K L SEM ZETK ronik miyelomonositik l semi hematopoetik k k h crenin klonal hastal olup inat , mutlak monositozla karakterizedir. Hem miyelodisplastik hem de miyeloproliferatif zellikler ta mas nedeniyle D nya Sa l k rg t taraf ndan miyelodisplastik/miyeloproliferatif neoplaziler grubu i ine al n-m ve tan l tleri belirlenmi tir. Tan ve ay r c tan da morfoloji yan nda ak m sitometri ve molek ler y ntemler de kullan lmaktad r. Hastalar n % 20-40 nda klonal sitogenetik anomali, yakla k %30 unda RAS mutasyonu saptan r. Lenfosit say s n n 2500/ L zerinde olmas ve k t sitogenetik risk fakt rleri prognozu belirleyen en nemli fakt rlerdendir.

2 Miyelopro-liferatif zellikler ile seyreden olgularda semptomlar kontrol alt na almak i in Hidroksi re kullan labilir. Son y llarda hipometilasyon yapan ila larla remisyon ve sa kal m n artt n g steren al malar yay nlanm t r. Halen tek k ratif tedavi k k h cre naklidir. Ancak ileri ya hastal olmas nedeni ile s n rl say da hastada uygulanabilmektedir. Yo unlu u azalt lm haz rlama rejimleri ile transplant ili kili mortalite azalt lm ve daha fazla uygulanmaya ba lam t r. Ancak n ks riski hala y ksektir ve bu nedenle hipometilasyon yapan ila larla nakil ncesi klonu ortadan kald rma ve nakil sonras idame al malar g ndeme gelmeye ba lam t r. Kronik miyelomonositik l semi (KMML) hematopoetik k k h crenin klonal hastal olup inat , mutlak monositozla karakterizedir (1). FAB s n fla-mas nda miyelodisplastik sendromlar (MDS) i inde yer alm t r.

3 Ancak KMML hem miyelodisplastik hem de miyeloproliferatif hastal klar n klinik KRON K M YELOMONOS T K L SEM 113ve biyolojik zelliklerini ta maktad r. Bu zelli i nedeni ile 2002 y l nda D nya Sa l k rg t (DS ) s n flamas nda miks miyelodisplastik/miyelop-roliferatif hastal klar grubu i inde yer alm ve son s n flamada da bu yerini korumu tur (2). Son s n flamada miyeloproliferatif hastal k yerine miye-loproliferatif neoplazi (MPN) tan m yerle mi tir. MDS/MPN grubu i inde en s k g r len alt tip KMML dir. Di erleri:- BCR-ABL (-) atipik kronik miyeloid l semi (KML)- Juvenil miyelomonositik l semi- S n fland r lamayan MDS/MPN- Belirgin trombositozla seyreden halka sideroblastl refrakter anemi (RARS-T) dir (3). TANI KMML de gerek patolojik zelliklerin gerekse klinik seyrin ok farkl olmas nedeni ile tan ve tedavide zorluklar ya anmaktad r.

4 Nk KMML hem displazi ve ineffektif hemopoez (anemi, trombositopeni gibi) gibi miyelo-displastik zellikleri hem de l kositoz ve organ tutulumu gibi miyeloproli-feratif zellikleri ta maktad r. 1994 de FAB grubu taraf ndan l kosit say s 13 000/ L alt nda ise miyelodisplastik KMML (MDS-KMML), zerinde ise miyeloproliferatif KMML (MP-KMML ) olarak adland r lm t r. Ancak bu iki formun klinik ve biyolojik olarak iki ayr antite mi yoksa ayn hastal n de i ik evreleri mi oldu u konusu hala tart mal d r (4).Tan l tleri: D nya Sa l k rg t (DS ) l tlerine g re:1. Periferik kanda 1000/ L zerinde inat monositoz olmas ,2. t(9,22) ve BCR-ABL negatif olmas , PDGFR alfa ve beta rearanjman negatif ( zellikle eozinofili varsa) olmas ,3. Periferik kan ve kemik ili inde % 20nin alt nda blast olmas (miye-loblast, monoblast ve promonositler say larak)4.

5 Bir veya daha ok hematopoetik seride displazi olmas .E er displazi ok hafif veya yoksa bu durumda ilk 3 l t ile a a dakilerin varl nda KMML tan s konabilir:Klonal sitogenetik anomali varl veyaMonositozun 3 aydan fazla s rmesi ve di er monositoz yapan nedenlerin ekarte edilmi olmas .DS hastal n seyrinin daha iyi belirlenebilmesi i in iki alt gruba ay r-m t r:HematoLog2012: 2 1114 KMML-1: Periferik kanda %5, kemik ili inde %10 alt nda blast + promo-nosit olmas ,KMML-2: Periferik kanda %5-19, kemik ili inde % 10- 19 blast + promo-nosit olmas veya Auer cisim varl (blast say s na bak lmaks z n )Eozinofili ile birlikte KMML1 veya KMML2: stteki l tlere ek olarak peri-ferik kanda 1500/ L zerinde eozinofil olmas (5).Ay r c Tan KMML de ay r c tan da monositoza yol a an t m benign ve malign hasta-l klar ekarte edilmelidir. Akut ve kronik enfeksiyonlar (tuberk loz, bakte-riyel endokardit, viral ve protozoal enfeksiyonlar gibi), kronik inflamatuar hastal klar (sarkoidoz gibi), malign hastal klar (Hodgkin hastal gibi) bunlardan baz lar d ca di er miyeloid malignitelerin de ekarte edilmesi gerekir.

6 Ncelikle BCR-ABL f zyon geni taranarak KML tan s d lan r. 2008 DS s n flama-s nda MLL/11q23 rearanjman olan hastalar Tekrarlayan genetik anomali ile seyreden akut miyeloid l semi (AML) olarak s n flanm t r. t(5;12)(q31 33; p12)/ETV6-PDGFRB rearanjman olan hastalar ise yine son s n f-lamada PDGFRA, PDGFRB veya FGFR1 anomalisi ve eozinofili ile seyreden neoplaziler olarak ayr lm t r (6).Ph (-) atipik KML ile ay r c tan zor olabilir. nk atipik KML de de monosit say s 1000/ L zerinde olabilir. Ancak KMML de periferik kanda monosit oran %10 zerindedir ve miyeloid seride sola kayma belirgin de ildir, pro-miyelosit ve miyelositler % 10 alt ndad r. Atipik KML de ise miyeloid seride sola kayma belirgin olup monosit oran % 10 nun alt ndad fark-l la ma g steren AML ile ay r c tan yap lmal d r. Ayr ca KMML ve sistemik mastositoz (SM) birlikteli i s kt r ve her olguda SM ekarte edilmelidir (7).

7 Klinik Genellikle ileri ya hastal olup ortalama g r lme ya 65-75 dir. 60 ya zeri populasyonda 3/100 000 s kl ktad r. Nadiren gen lerde daha s k olup, erkek/kad n oran 2 y llarca asemptomatik seyredip anemi, trombositopeni veya n t-ropeniye ba l semptomlarla ba vurabilirler. Kilo kayb , gece terlemesi izlenebilir. Hastalar n te birinde splenomegali ve % 15- 20 sinde hepa-tomegali izlenir. Cilt ve ser z membranlar n tutulumu zellikle iddetli monositozu olan olgularda g zlenir. Cilt tutulumu hastal n progresyonu ile ili kilidir ve cilt tutulumu olan hastalarda toplam ya am daha k sa ve akut l semiye d n m daha h zl bulunmu tur (8). Monositik h crelerce retilen lizozimin renal at l m tubuler hasara yol a abilir (9). %15 -20 ora-n nda zellikle AML M4 ve AML M5 olmak zere akut l semiye d n K M YELOMONOS T K L SEM 115 LaboratuvarMonositler normal g r n ml veya gran ll ift ekirdekli anormal g r -n mde olabilir.

8 Monositler % 10 zerinde olup genellikle 2000-5000/ L aras ndad r. Fakat 80000/ L ye kadar ula abilir. Hem monosit hem de monoblastlar nonspesifik esteraz (NSE) ile boyan rlar. Monoblast ve pro-monositler genelde periferik kanda izlenmez veya t m h crelerin % 5 ini ge mez. Bu oran % 20 yi ge erse AML kabul edilmelidir. Periferik yaymada displastik zellikler g r lebilir. KML de s kl kla trombositoz izlenirken KMML de genellikle trombositopeni izlenir. S kl kla anemi g r l m Sitometri: CD 56 ekspresyonu ile birlikte bir miyeloid belirte in (HLA-DR, CD13, CD15 veya CD36 gibi ) ekspresyonunun azalmas KMML ye zg d r ve reaktif monositozdan ay r c tan da yard mc d r. KMML de CD14 ekspresyonu s kl kla azalm olarak izlenir. Morfolojik olarak mono-sitik AML ve KMML ayr m n yapmak zor olabilir. ok renkli ak m sitometri bu konuda yard mc olabilir.

9 Her iki hastal kta da benzer profil izlenebi-lirken (CD56 aberan ekspresyonu gibi) baz zellikler farkl olabilir. CD2 aberan ekspresyonu KMML de belirgin olarak y ksek (%47) bulunmu tur (10). Kern ve arkada lar akut monositer l semi ve KMML olgular n n ak m sitometri sonu lar n kar la t rm lar her iki grupta da CD56 aberan eks-presyonu tesbit ederken CD2 aberan ekspresyonunu sadece KMML de tes-bit etmi lerdir. Ayr ca gran lositik h cre /monositer h cre oran n KMML de daha y ksek bulmu lard r (11). Monositer seri nc h creleri CD34 ve CD117 ta mad i in akut l semiye d n m mutlaka morfoloji ile birlikte de : Kemik ili i patolojik bulgular tan koyduracak kadar spesifik de ildir. Tan hematolojik bulgular, genetik anomaliler, ak m sitometri ve patoloji ile birlikte konabilir. Kemik ili i biyopsisinin en nemli amac di er nedenlerin ekarte edilebilmesi i indir.

10 En nemli bulgu sell laritenin artmas olup, zellikle gran lositer seri artm t r. Monositer seri artm t r ve bu lizozim, esteraz, CD14 ve CD68 boyayarak daha net seri genellikle bask lanm t r. (Miyeloid/eritroid oran 10/1'e kadar y kselebilir). Megaloblastik de i im ve n kleer atipi normal veya azalm olabilir. Megakaryositler k k ve ekirdek lobulasyonu azalm t r. Kemik ili inde eozinofil art KML kadar belirgin de ildir. E er varsa BCR-ABL f zyon geni ve PDGFRA, PDGFRB ve FGFR1 rearanjman a s ndan tarama yap lmal d r. Olgunla mam nc l h cre-lerin anormal yerle imi (AL P) reaktif monositoz ile neoplastik monositoz ayr m nda ili i biyopsisi BCR-ABL negatif KML ayr m nda da nemlidir. Ancak genellikle periferik yayma ile birlikte ayr m yap labilir. KMML de periferde KML nin aksine miyeloid seride sola kayma belirgin de ildir ve promi-yelosit ve miyelositler % 10 alt nda, monositler ise %10 ( > 1000 / L ) : 2 1116 Sitogenetik ve Molek ler nceleme: Hen z KMML i in spesifik bir genetik anomali tesbit edilmedi ise de ay r c tan da, prognoz ve zamanla tedaviyi belirlemede de nemli olaca ndan genetik inceleme artt r.