Maladieséruptivesdel’enfant - bichat-larib.com

1 Examen National ClassantModule transdisciplinaire 7 : Sant , environnement, maladies transmissiblesNOUVEAUM aladies ruptives de l enfantC. BODEMER(Necker-Enfants Malades, Paris), B. CRICKX (Bichat, Paris), ROUJEAU (Cr teil)Objectifs Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rub ole, un herp s, un m galeryth me, une varicelle, un exanth me subit, unemononucl ose infectieuse, une scarlatine, un syndrome de Kawasaki. Argumenter l attitude th rapeutique et planifier le suivi du la majorit des cas les fi vres ruptives infanti-les correspondent des viroses exanth matiques,voire des tiologies bact riennes. Beaucoupmoins fr quemment ces fi vres ruptives sont les premi resmanifestations d une affection potentiellement plus s v re,etchezl enfantlesouciconstantestdenepaspasser c t dudiagnostic d un syndrome de caract ristiques de l exanth me lui-m me, les signesassoci s ( nanth me, ad nopathies, pharyngite etc.)

2 , lescirconstances de survenue, et en particulier les donn es pid miologiques et le carnet de vaccination, sont des l -ments essentiels la d marche diagnostique et la prise encharge de l tudes microbiologiques de ces derni res ann esmontrent bien qu il n existe aucun lien univoque entre untype d exanth me, ou de maladie ruptive, et un agentinfectieux donn : un m me tableau clinique st r otyp peut tre d plusieurs agents infectieux, et un m me agentinfectieuxpeut tre l EXANTH MEExanth me viralPresque toutes les vari t s s miologiques ont t d crites aucours des exanth mes viraux, mais on observe surtout desexanth mesmaculo-papuleux,etdesexanth mesv exanth me maculo-papuleux est le plus fr quent.

3 Il peut tre morbilliforme, fait d l ments s par s, parfoisconfluents. Une volution marche descendante est alorstr s vocatrice d une rougeole. Il peut aussi tre rub oli-forme, compos d l ments plus fins, et plus serr s, voireros oliforme fait de macules espac es, discr tement ros plus rarement l ryth me est scarlatiniforme,compos de larges plaques rouge fonc , voire purpurique,avec un aspect chaud et grenu la palpation, sans espace miologiquedoitfairerechercheruneautre tiologie mais n limine pas le diagnostic d exanth meviral(tableau I).L exanth me v siculeux est tr s en faveur d une virose. Endehors de la varicelle il s agit surtout d infections ent rovi-rus (coxsackies). Les v sicules sont alors de plus petite tailleque dans la varicelle, et disparaissent rapidement apr s unesimplefl trissure,sansphased ombilicationetdecro au cuir chevelu n est pas courante, par contre lesextr mit s sont volontiers dur e des exanth mes viraux est variable, allant de 24heures plus d une semaine.

4 Le moment de l apparition del ruption par rapport au d but de la fi vre est aussi nanth me est tr s fr quemment associ (hyperh miepharyng e, v ).Exanth me bact rienL exanth mebact rienestplusvolontiersscarlatiniforme,ou type de coup de soleil .Un d collement cutan superficiel peut survenir rapide-ment sur cette peau ryth mateuse voquant un processustoxinique, mescarla-tiniforme orientera davantage vers un streptocoque, maispeut galement s observer au cours d une infection staphylo-coccique (scarlatine staphylococcique).Les diagnostics tiologiques diff rentiels des principauxtypes d ryth mes sont rapport s dans letableau DIAGNOSTICS TIOLOGIQUES : D MARCHESch matiquement on peut distinguer trois types de situationclinique :L exanth me survient avec une volution st r otyp e vo-quant une maladie ruptive classique de l enfant (rou-2S76 Ann Dermatol Venereol2002;129:2S76-2S82geole, rub ole, m gal ryth me, exanth me subit, varicelle, ).

5 Ou bien le profil volutif est moins st r otyp ,mais les caract ristiques de l ruption et de ses signesd accompagnement, les donn es pid miologiques permet-tentd voquerune viroseexanth matique etd enpr ciserle type. En dehors d un terrain particulier (d ficit ) l attitude en consultation est simple : il faut surveillerces enfants, donner quelques conseils aux parents (sur-veillance de la fi vre, type d antipyr tiques possibles, bonnehydratation, antibiotique si contexte vocateur d une affec-tion bact ).L exanth me s associe un ensemble d autres manifesta-tions visc rales aggravant d embl e l tat g n ral de l enfantet voquantunsyndromegrave(Kawasaki, ). L attitude imm diate est relativement simple,m me si la prise en charge ult rieure et le pronostic pourl enfant sont plus lourds : l enfant doit tre hospitalis pourrechercher une tiologie, souvent bact rienne, ou une mala-die de syst me, et mettre rapidement en route le traitementquis impose(antibiotiques,gamma-globulines,co rticoth ).

6 Enfin, le dernier cas de figure est celui o l exanth mef brile n est pas sp cifique, reste isol , ou s associe quel-ques autres manifestations, (arthralgies, myalgies, ch )sans caract re de gravit d embl e. C est la situation la plusfr quente, habituellement heureusement spontan ment r -gressive et de bon pronostic pour l enfant, mais pour laquellel attitude imm diate n est pas toujours facile en absence dediagnostic pr cis, et en pr sence de parents inquiets. Onparleg n ralementdevirose,sansdoute justetitre,maisonest souvent embarrass : faut-il faire, ou non, un bilan ? Leprobl me est alors, sans abuser d examens compl mentairesinutiles, de ne pas passer c t d une pathologie quin cessiterait une prise en charge th rapeutique rapide.

7 LES MALADIES RUPTIVES ET LES VIROSESEXANTH MATIQUES Principales maladies ruptives Les caract ristiques s miologiques des principales maladies ruptives virales sont r sum es dans letableau principales complications de la rougeole sont desm ningo-enc phalites, des pneumopathies, des myocarditesetdesk ratitespouvantentra nerunec cit .Larougeolepeut galement encore tre mortelle chez les jeunes enfants pard shydratation,enparticulierdanslespayssou s-d velopp OLELe probl me principal de la rub ole est la s v rit de larub ole cong nitale en cas de contamination d une femmeenceinte ; d o l importance de la 1979 les vaccins contre la Rub ole et la Rougeoleutilis s en France (ROR) sont des vaccins vivants att nu checs ces vaccinations sont quasi-nuls pour la rub ole,etde3 la rougeole.

8 L introduction de lavaccination contre la rub ole a fait dispara tre les pid miesdans les pays o elle a t largement t utilis e. L incidencer elle de la rub ole est cependant difficile valuer et sansdoute sous-estim e du fait de l absence de d claration obliga-toire, et de la discr tion des sympt mes. Asignaler queencore 60 p. 100 des avortements th rapeutiques r alis s enraison d une rub ole, sont faits chez des femmes multipares,qui auraient pu tre vaccin es apr s leur premi re grossessequand on les savait non prot g es. Les complications s v resde ces vaccins sont exceptionnelles. Une r action au RORpeut appara tre du 5e au 15e jour apr s la vaccination typed hyperthermie, de catarrhe, de rash morbilliforme g n rale-Tableau I.

9 Principale s tiologie sen fonction du type del ryth me : diagno stic sdiff rentiel sde smaladie s ruptive sde l enfant. Eryth me s scarlatiniforme s: Maladie sinfectieu se s: essentiellement bact riennes : scarlatine toxic Shock Syndrome mais aussi : septic mies staphylocoques, streptocoques,m ningocoques fi vre typho de Parfois viroses atypiques : mononucl ose infectieuse, .. Toxidermie s: b ta-lactamines, sulfamides, anti-inflammatoires, anticomitiaux Mais aussi plus exceptionellement : certain sca sde syndrome de Kawa Ind termin es Eryth me smorbilliforme s: Maladie sinfectieu se s: essentiellement virales : rougeole rub ole m gal ryth me pid mique exanth me subit echoviru s(9 et 16), ad noviru s coxsackies moin sfr quemment : mononucl ose infectieuse, cytom galovirus, h patite virale toxoplasmose HIV Parfois bact rien, ou apparent : rickettsioses, mycoplasme, Syndrome de Kawasaki, Lupus Ind termin es Eryth me sro s oliforme s.

10 Ros ole syphilitique voquer chez l adulte de premi re intention Viro se s(human herp sviru s6), toxidermieMaladies ruptives de l enfantAnn Dermatol Venereol2002;129:2S76-2S822S77ment discret et fugace. L immunit est acquise1 2moisapr s la vaccination. Il est important de vacciner les enfantsen dehors de tout pisode infectieux, si l on veut obtenir unebonnecouvertureimmunologique,etdecons erverlevaccin l un d ficit immunitaire av r , de maladies oncologiques volutives, et les rares allergies vraies aux prot ines de l MESUBIT ET VIRUSHHV-6La s miologie de l exanth me subit (ES) est bien connue :survenue, chez un enfant entre 6 mois et 2 ans, d une fi vre lev e (39 , 40 C) classiquement bien support e, suivied une d fervescence brutale au 4e, 5e jour, avec apparitiond une ruption discr te et fugace.