POST’U ( 2014 ) > 1-10 Prurit anal : ce qu’il faut faire ...

1 1 POST U ( 2014 ) > 1-10 Prurit anal : ce qu il faut faire et ne pas ;Samy Sultan1, Pierre Bauer1, Dominique Lons-Danic2, Nadia Fathallah1, Jean-David Zeitoun3, Nicolas Lemarchand1, Vincent de Parades1(u) Vincent de Parades, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, Institut L opold Bellan, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris. T l. : 33 1 44 12 71 96 T l copie : 33 1 44 12 63 89 1. Service de Proctologie M dico-Chirurgicale, Institut L opold Bellan, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris 2. Service de Dermatologie, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris 3.

2 Service de Proctologie M dico-Interventionnelle, Centre hospitalier Diaconesses - Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent Bauchat, 75012 ParisE-mail : p dagogiques D finition du Prurit anal essentiel Diagnostic Diagnostic diff rentiel, quand et que faut-il biopsier ? TraitementAbr viationsPA : Prurit analIST : infection sexuellement transmiseAMM : autorisation de mise sur le mar-ch Conflits d int r tLes auteurs n ont aucun conflit d int -r t avec cet article. Il est plus facile de se gratter le cul que le c ur (Francis Picabia, po te fran- ais)D finition et pid miologieLe Prurit anal (PA) repr sente un motif courant de consultation en m decine g n rale mais aussi en proctologie et en dermatologie [1].

3 C est un v ritable sympt me qui se d finit comme l en-semble des sensations cutan es (habi-tuellement d mangeaison ou br lure) aboutissant au besoin plus ou moins imp rieux de se gratter l anus et/ou le canal anal [1-7] et qui peut s tendre au pli interfessier, au scrotum, la vulve, aux plis inguinaux, voire aux r gions glut ales (fesses).Le PA est fr quemment sous-diagnos-tiqu car souvent pass sous silence par les patients et rarement recherch par les m decins, si bien que son inci-dence r elle est mal connue. Elle est estim e entre 1 et 5 % de la population g n rale [4, 5]. Tous les auteurs s ac-cordent pour dire qu il affecte plus sou-vent les hommes que les femmes avec un sex ratio variant de 2 4 selon les tudes [8, 9].

4 Il touche surtout la tranche d ge 40-60 ans [2, 3, 9, 10].Dans une enqu te r cente, r alis e chez 10 000 personnes, 412 ont eu une symptomatologie anale au cours des 12 derniers mois, et parmi eux 53 % ont pr sent un PA [11].Le PA peut avoir de nombreuses tiolo-gies : plus d une centaine est connue et la majorit des causes est b nigne [3]. En pratique courante, on distingue le PA essentiel ou idiopathique (lorsque aucune cause n est retrouv e) et le PA secondaire [1-4]. M me si le PA idiopa-thique repr sente 25 75 % des situa-tions [1, 12], il ne doit pas tre d embl e qualifi de psychog ne bien que les facteurs psychologiques paraissent tre les seuls en retentissement social ou profession-nel du PA est variable selon son inten-sit , son anciennet et il peut perturber le sommeil.

5 Dans plus de 50 % des cas, il existe depuis plus de 12 mois [5] et le besoin constant et irr pressible de se gratter peut tre responsable de cer-taines situations sociales tr s embar-rassantes (r duction des contacts affec-tifs, surm dicalisation, voire arr ts de travail r p t s). Certains patients peuvent en tirer un b n fice, voire un plaisir pouvant aboutir une est complexe et mal lucid e. C est une sous-population des fibres C sen-sitives (non my linis es) qui transmet la sensation prurigineuse jusqu au niveau du syst me nerveux central. La sensation prurigineuse peut tre obte-nue soit directement par une stimula-tion de nocicepteurs pr sents sur les fibres C sensitives, soit indirectement par lib ration locale de m diateurs (histamine en particulier, mais aussi s rotonine, prostaglandines, cytokines, opio des endog nes, neuropeptides) qui vont agir sur les r cepteurs sp ci-fiques pr sents sur les terminaisons nerveuses [5, 6, 13, 14].

6 Il a t d montr par exemple que la pr sence de mati res f cales sur la marge anale peut d clencher une irri-tation avec Prurit dans 40 % des cas, par lib ration d endopeptidases bact -2riennes [15]. De m me les prot ases du bol f cal, en exc s dans les selles lors de diarrh e, semblent impliqu es dans la survenue de dermites p r le des suintements f caux (soiling) a t voqu chez certains patients ti-quet s PA essentiel , chez qui les explorations fonctionnelles avaient montr un certain nombre d anoma-lies : seuil d incontinence plus bas au test de perfusion saline, relaxation du sphincter anal interne apr s consom-mation de caf , relaxation plus pr coce, d amplitude sup rieure et plus prolon-g e apr s distension rectale au ballon-net, relaxations transitoires du sphinc-ter anal interne plus longues et plus amples [15-19].

7 Ces patients sont rep -rables par la pr sence de traces de selles dans les sous-v tements et/ou sur la peau p hypersensibilit des r cepteurs la capsa cine exprim e par les fibres nerveuses sensitives cutan es sen-sibles la chaleur et l alcool a t aussi voqu e [20]. La capsa cine, apr s application locale, entra ne une d pl -tion des terminaisons nerveuses cutan es, surtout en substance P (neu-ropeptide) et r duit le Prurit de diff -rentes affections dermatologiques (dermatite atopique, urticaire, lichen plan) [6].La r gion anale a une innervation sensitive tr s d velopp e et son envi-ronnement explique qu elle soit par-ticuli rement expos e des facteurs locaux d irritation : les d f cations (surtout les selles liquides) ; les soins de toilette par d faut ou le plus souvent par exc s (mode d es-suyage, abus de certains savons ou antiseptiques) ; la richesse en plis cutan s de voisi-nage (plis g nito-cruraux et surtout sillon interfessier) ; les facteurs uro-gyn cologiques (cys-tite, leucorrh es, etc.)

8 ; les v tements ou sous-v tements synth tiques ou trop herm tiques favorisant la r tention que soit l origine du PA, le grat-tage provoque des rosions trauma-tiques cutan es (aboutissant avec le temps une lich nification de la peau), elle-m me responsable de Prurit et de sa p rennisation. Un cercle vicieux auto-entretenu s installe alors et s av re difficile marche diagnostiqueLa recherche de la cause repose sur l interrogatoire et l examen interrogatoire doit pr ciser : l anciennet du Prurit ; l extension du Prurit l ensemble du p rin e, aux organes g nitaux, aux plis inguino-cruraux ; l horaire, la rythmicit , les circons-tances d apparition (troubles intes-tinaux, application de topiques, situations de stress, la prise de cer-tains aliments) ; l existence d une humidit anormale de l anus.

9 Les habitudes d hygi ne et vestimen-taires (v tements serr s, chaleur, transpiration, essuyage appuy ) ; la profession (station assise prolon-g e, travaux de force avec sudation importante) ; la pr sence d enfants en bas ge la maison (transmission des ufs d oxyures) ; la notion de voyages en pays d end -mie parasitaire ; le terrain allergique personnel et/ou familial ; les prises m dicamenteuses syst -miques (antibiotique large spectre en particulier) ou en application locale ; l existence de signes fonctionnels associ s : br lures, rectorragies, troubles du examen clinique de la marge anale doit avoir deux objectifs :1) appr cier la r alit et l intensit du Prurit : les l sions r centes, secondaires au grattage, se caract risent par des excoriations et des rhagades super-ficielles situ es dans les plis de la marge, sources de br lures et de sai-gnements ; les l sions chroniques sont quant elles blanch tres, leucodermiques avec un paississement des plis aboutissant la lich nification.

10 Des souillures f cales en stries dans les sous-v tements sont t moins d un malade qui se gratte de fa on compulsive travers ses v et al. [21] ont propos une clas-sification en quatre stades des l sions cutan es : stade 0 : peau normale stade 1 : peau ryth mateuse et inflamm e stade 2 : pr sence de plages lich ni-fi es blanch tres stade 3 : pr sence de plages lich ni-fi es avec des plis radi s de l anus paissis et des ulc rations fr ) rechercher localement la cause du Prurit :L tude de la p riph rie l sionnelle rev t une grande importance diagnos-tique, surtout dans les l sions cutan es ryth mateuses.