STATUT DU BAILLEUR PRIVE – ENGAGEMENT DE LOCATION

1 N 11639*20 N 2044 EB 1 STATUT DU BAILLEUR PRIV ENGAGEMENT DE LOCATION (articles 199 septvicies et 199 novovicies du code g n ral des imp ts) Joindre un exemplaire par logement ligible, votre d claration des revenus fonciers de 2019 1. PROPRI TAIRE DU LOGEMENT (personne physique ou personne morale) (nom, pr nom ou raison sociale) : _____ (adresse du propri taire du logement) : _____ _____ Code postal [_][_][_][_][_] Commune : _____ 2. AVANTAGE FISCAL DEMAND (cochez la case utile) DENORMANDIE ANCIEN EN M TROPOLE OU OUTRE-MER. Pour ce dispositif, le loyer ainsi que les ressources du locataire ne doivent pas exc der les plafonds applicables au dispositif Pinel , fix s par l'article 2 terdecies D de l'annexe III au code g n ral des imp ts, s agissant des investissements r alis s en m tropole et par l article 2 terdecies F de l annexe III au code g n ral des imp ts, s agissant des investissements r alis s outre-mer.

2 PINEL M TROPOLE OU PINEL OUTRE-MER. Pour ce dispositif, le loyer ainsi que les ressources du locataire ne doivent pas exc der les plafonds fix s par l'article 2 terdecies D de l'annexe III au code g n ral des imp ts, s agissant des investissements r alis s en m tropole et par l article 2 terdecies F de l annexe III au code g n ral des imp ts, s agissant des investissements r alis s outre-mer. Pr cision : le dispositif Pinel concerne les investissements r alis s compter du 1er septembre 2014. DUFLOT M TROPOLE OU DUFLOT OUTRE-MER. Pour ce dispositif, le loyer ainsi que les ressources du locataire ne doivent pas exc der les plafonds fix s par l'article 2 terdecies D de l'annexe III au code g n ral des imp ts, s agissant des investissements r alis s en m tropole et par l article 2 terdecies F de l annexe III au code g n ral des imp ts, s agissant des investissements r alis s outre-mer.

3 Pr cision : le dispositif Duflot concerne les investissements r alis s du 1er janvier 2013 au 31 ao t 2014. Les investissements r alis s compter du 1er septembre 2014 sont ligibles au dispositif Pinel . SCELLIER M TROPOLE OU SCELLIER OUTRE-MER (SECTEUR INTERMEDIAIRE) : PREMI RE PROROGATION TRIENNALE DE L ENGAGEMENT INITIAL DE LOCATION . Lorsque la LOCATION du logement est consentie dans le secteur interm diaire pendant toute la p riode d ENGAGEMENT initial de LOCATION et que ce bien reste lou dans le secteur interm diaire apr s cette p riode, l ENGAGEMENT de LOCATION peut tre prorog pour une premi re p riode triennale.

4 Pour ce dispositif, le loyer ainsi que les ressources du locataire ne doivent pas exc der les plafonds fix s par l'article 2 terdecies C de l'annexe III au code g n ral des imp ts. SCELLIER OUTRE-MER (SECTEUR INTERMEDIAIRE) : SECONDE PROROGATION TRIENNALE DE L ENGAGEMENT INITIAL DE LOCATION . Lorsque la LOCATION du logement est consentie dans le secteur interm diaire, l ENGAGEMENT de LOCATION peut tre prorog pour une seconde p riode triennale. Pour ce dispositif, le loyer ainsi que les ressources du locataire ne doivent pas exc der les plafonds fix s par l'article 2 terdecies C de l'annexe III au code g n ral des imp ts.

5 2 3. LIEU DE SITUATION DU LOGEMENT Adresse du logement : _____ Code postal [_][_][_][_][_] Commune : _____ Si le logement (dispositif Scellier uniquement) est situ dans une Zone de Revitalisation Rurale (ZRR), cochez la case : 4. NATURE DU LOGEMENT (cochez la case utile et compl tez les renseignements demand s) Investissements r alis s du 1er janvier 2009 au 31 d cembre 2012 et, sous conditions, jusqu au 31 mars 2013 dont l ENGAGEMENT de LOCATION a t prorog (Scellier m tropole ou Scellier outre-mer), du 1er janvier 2013 au 31 ao t 2014 (dispositif Duflot m tropole ou Duflot outre-mer) ou compter du 1er septembre 2014 (dispositif Pinel m tropole ou Pinel outre-mer) Logement acquis neuf : Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix d'acquisition (en ).

6 _____ Logement acquis en l tat futur d ach vement, logement acquis en vue de sa r habilitation ou local acquis inachev : Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date d'ach vement de l'immeuble ou des travaux de r habilitation: [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Logement que le propri taire fait construire : Date du d p t de la demande de permis de construire : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date d'ach vement de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Local affect un autre usage que l habitation que le propri taire transforme en logement : Date d'acquisition du local : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date d'ach vement de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Nature de son affectation ant rieure : _____ Logement issu de la transformation d un local affect un usage autre que l habitation qui entre dans le champ de la TVA Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire au titre des travaux de transformation.

7 [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Nature de son affectation ant rieure : _____ 4. 2 Investissements r alis s du 1er janvier au 31 d cembre 2012 et, sous conditions, jusqu au 31 mars 2013 dont l ENGAGEMENT de LOCATION a t prorog (dispositif Scellier m tropole ou Scellier outre-mer), du 1er janvier 2013 au 31 ao t 2014 (dispositif Duflot m tropole ou Duflot outre-mer) ou compter du 1er septembre 2014 (dispositif Pinel m tropole ou Pinel outre-mer) Logement acquis r habilit Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] 3 Date du d p t de la demande de permis de construire au titre des travaux de r habilitation1 : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ).

8 _____ Logement issu de la transformation d un local affect un usage autre que l habitation qui n entre pas dans le champ de la TVA Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire au titre des travaux de transformation : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Nature de son affectation ant rieure : _____ Logement qui a fait l objet de travaux concourant la production ou la livraison d un immeuble neuf au sens de la TVA Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire au titre des travaux : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Logement qui fait l objet de travaux concourant la production ou la livraison d un immeuble neuf au sens de la TVA Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire au titre des travaux : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date d'ach vement de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ 4.

9 3 Investissements r alis s compter du 1er janvier 2019 (dispositif Denormandie ancien en m tropole ou outre-mer) Logement acquis en vue de sa r novation : Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date d'ach vement de l'immeuble ou des travaux de r novation : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Logement acquis r nov Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire au titre des travaux de r novation2 : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Local affect un autre usage que l habitation que le propri taire transforme en logement : Date d'acquisition du local : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date d'ach vement de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Nature de son affectation ant rieure : _____ 1 Ou le cas ch ant, date de la d claration pr alable des travaux .

10 2 Ou le cas ch ant, date de la d claration pr alable des travaux . 4 Logement issu de la transformation d un local affect un usage autre que l habitation qui entre ou non dans le champ de la TVA Date d'acquisition de l'immeuble : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Date du d p t de la demande de permis de construire au titre des travaux de transformation : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Prix de revient (en ) : _____ Nature de son affectation ant rieure : _____ 5. CARACT RISTIQUES DE LA LOCATION (cochez la case utile et compl ter les renseignements demand s) Surface du logement prendre en compte pour l appr ciation du plafond de loyer (en m ) : [_][_][_] LOCATION directe : Date de prise d'effet de la LOCATION : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Loyer mensuel hors charges : [_][_][_][_], [_][_] Nom du locataire : _____ LOCATION certains organismes publics ou priv s : Date de prise d'effet de la LOCATION : [_][_] [_][_] [_][_][_][_] Loyer mensuel hors charges : [_][_][_][_], [_][_] Nom de l'organisme locataire : _____ Adresse de l'organisme locataire : _____ Code postal [_][_][_][_][_] Commune.