Support de Cours (Version PDF) - CAMPUS NUMERIQUES

1 - Support de Cours (Version PDF) - Item 131 : Art riopathie oblit rante de l'aorte et des membres inf rieurs Coll ge des Enseignants de M decine vasculaire et de Chirurgie vasculaire Date de cr ation du document 2010-2011. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - Table des mati res I Diagnostic 4. Reconna tre l' Les formes cliniques d' 5. 5. Isch mie d' 5. Isch mie 6. Explorations compl mentaires en cas d'isch mie Evaluation des Facteurs de risque 8. Diagnostiquer l'extension de la maladie ath roscl reuse aux autres Diagnostic des formes particuli 8. II Diagnostic diff rentiel : Eliminer ce qui n'est pas une 10. Eliminer les claudications et douleurs ne relevant pas d'une Eliminer les troubles trophiques ne relevant pas d'une AOMI (cf item 137).

2 10. III Traitement m dical de l' 11. Traitements associ s en cas d'isch mie 12. IV - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - OBJECTIFS. Diagnostiquer une art riopathie oblit rante de l'aorte et des membres inf rieurs. Diagnostiquer un an vrysme de l'aorte et des art res p riph riques. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude th rapeutique et planifier le suivi du patient. D crire les principes de la prise en charge au long Cours . D finition L'AOMI est d finie comme l'obstruction partielle ou totale d'une ou plusieurs art res destin es aux membres inf rieurs. Nous traiterons ici uniquement de l'art riopathie d'origine ath roscl reuse. Cette derni re est une pathologie fr quente, qui repr sente l'expression locale d'une maladie g n rale dont le pronostic est conditionn par les complications cardiaques et c r bro-vasculaires, mettant en jeu le pronostic vital du patient.

3 La mortalit cinq ans d'un patient avec une AOMI est d'environ 30%, en majorit . d'origine cardio-vasculaire. Vingt-cinq pour cent des patients d c deront 10 ans par ailleurs de cancers. L'expression des manifestations cliniques est variable. Historiquement Leriche et Fontaine ont propos une classification en quatre stades cliniques. Celle-ci va de l'absence de sympt me clinique (stade I), l'existence d'une claudication intermittente (stade II), la pr sence de douleurs de d cubitus (stade III) et la constatation de troubles trophiques (stade IV). Les formes asymptomatiques sont les plus fr quentes. Elles t moignent aussi d'un haut risque cardio-vasculaire. La pr valence de la maladie augmente avec l' ge, pour atteindre plus de 20% au del de 70 ans.

4 Elle est identique dans les deux sexes. La claudication intermittente, manifestation typique de l'isch mie d'effort, est plus fr quente chez l'homme. Tout art riopathe doit tre consid r , jusqu' preuve du contraire comme un patient polyvasculaire ( 2 localisations ath roscl reuses) : un art riopathe sur 4 mourra dans les 5. ans d'une pathologie coronaire ou c r bro-vasculaire. La pr sence d'une AOMI, symptomatique ou non, impose la recherche des autres localisations de la maladie ath roscl reuse ainsi que de ses facteurs de risque. - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - I DIAGNOSTIC POSITIF. RECONNA TRE L'AOMI. Le diagnostic doit tre voqu chez un sujet pr sentant des facteurs de risque d'ath roscl rose ou des ant c dents cardio-vasculaires, qu'il pr sente ou pas des sympt mes ou des signes d'appel l'examen clinique.

5 L'interrogatoire est fondamental et recherche, outre les signes d'AOMI, des signes d'atteinte d'autres territoires art riels (isch mie coronaire, isch mie c r brale, angor digestif, dysfonction rectile) et value les facteurs de risque cardio-vasculaires. L'examen clinique vasculaire comporte syst matiquement la palpation de tous les pouls, l'auscultation cardiaque et vasculaire la recherche de souffles et la recherche d'an vrysmes abdominal et p riph riques. La mesure de la pression art rielle est effectu e aux deux bras. L'examen clinique doit comporter dans tous les cas le calcul de l'index de pression systolique. L'index de pression systolique (IPS) la cheville est l'outil indispensable, tr s sp cifique, pour la prise en charge de l'AOMI. La mesure de l'IPS n cessite un appareil doppler continu et un appareil de mesure tensionnelle manuel aiguille.

6 Il est calcul partir des mesures des pressions systoliques au niveau des art res p dieuses et tibiales post rieures, et la mesure de la pression systolique hum rale bilat rale. L'IPS est le rapport entre la pression systolique la cheville et pression systolique hum rale [ (annexe 1 : ) ]. La valeur seuil pour le diagnostic d'AOMI est 0,90. En dessous de ce seuil, le diagnostic est retenu. Plus l'IPS est bas, plus le retentissement de l'art riopathie est s v re. Au dessus de 1,4, la mesure t moigne d'une incompressibilit art rielle et d'un risque cardio-vasculaire lev . (sujet g , diab tique, insuffisant r nal chronique). On r alise une mesure de pression au gros orteil. Un IPS < 0,90 ou >1,40 est un marqueur de risque ind pendant de morbidit et de mortalit par ath roscl rose, que l'art riopathie soit symptomatique ou non.

7 Un IPS normal au repos chez un patient symptomatique, n' limine pas formellement l'AOMI mais en r duit la probabilit . - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - LES FORMES CLINIQUES D'AOMI. Asymptomatique C'est l'expression de l'AOMI la plus fr quente. Elle doit tre syst matiquement recherch e chez les personnes de plus de 50 ans en pr sence de facteurs de risque d'ath roscl rose (notamment le diab tique, partir de 40 ans), chez tous les sujets de plus de 70 ans, ou en cas d'ant c dents cardio-vasculaires personnels. Chez le sujet asymptomatique, le diagnostic d'AOMI repose sur l'examen clinique (abolition d'un pouls ou pr sence d'un souffle) et la mesure de l'IPS. L' cho-doppler art riel permet de pr ciser la topographie des l sions et de d pister un an vrysme associ.

8 Isch mie d'effort La manifestation classique de l'isch mie l'effort est la claudication intermittente art rielle. La claudication art rielle est caract ris e par une douleur type de crampe qui survient progressivement au Cours de la marche, dans un territoire musculaire pr cis, toujours le m me pour le m me patient. Cette douleur augmente avec la poursuite de l'effort de marche. Son intensit oblige le patient s'arr ter. La douleur dispara t rapidement l'arr t de l'effort et r appara t sa reprise, apr s la m me distance. On d termine ainsi une distance de marche. La topographie de la douleur oriente vers le niveau l sionnel art riel, toujours situ en amont. Le mollet est le plus souvent concern , correspondant typiquement une l sion art rielle f morale superficielle ou poplit e, mais parfois situ e plus haut.

9 La claudication de la cuisse est plus rare, li e une l sion iliaque ; la claudication fessi re correspond des l sions de l'art re iliaque interne ou commune. Enfin, la claudication du pied, souvent atypique est toujours d'origine jambi re. Une dysfonction rectile peut tre associ e en cas d'oblit ration aorto-iliaque (syndrome de Leriche). A c t de cette description typique de claudication d'effort il peut exister des manifestations atypiques qui ne doivent pas faire exclure le diagnostic d'AOMI. L'analyse s miologique de ce sympt me peut tre difficile : une activit physique insuffisante, par s dentarit ou du fait de pathologies associ es (arthrose, canal lombaire troit ), peut masquer l'isch mie d'effort. La distance de marche peut varier en fonction des conditions g ographiques (terrain accident ), m t orologiques (froid et vent), ou physiologiques (p riode post- prandiale).

10 Le seuil de perception de la douleur varie selon l'existence de pathologies associ es (neuropathie diab tique), l'anxi t du patient vis- -vis de sa maladie et le sexe - Universit M dicale Virtuelle Francophone - - Support de Cours (Version PDF) - (chez la femme la claudication est souvent masqu e). Le mode d'installation de la claudication est habituellement progressif. Examens compl mentaires en cas de claudication art rielle. Echo-doppler art riel Cette m thode est demander en premi re intention, car il permet d'obtenir des renseignements sur la morphologie des l sions (st nose, oblit ration), leur topographie, leur retentissement h modynamique ( tude des vitesses circulatoires) et d'identifier des l sions mena antes [ (annexe 2 : vasculaire/ ) ] et la collat ralit.