Döküntülü Hastaya Yaklaþým - TTB

1 2005 cilt 14 say 2 26Dr. Nilden Tuygun*, Dr. G n l Tan r**D k nt l Hastaya Yakla m Approach to the Patient with Exanthem zetDeri d k nt leri ocukluk a n n bula c hastal klar n n baz lar n n as l bulgusu oldu u gibi baz hastal klarda da hastal n seyri esnas nda min rbulgu olarak kar m za kabilmektedir. Akutd k nt l hastal klarda lezyonun niteli imakulopap ler, pete iyal, pap ler ya da vezik lerolabilir. D k nt l bir Hastaya yakla mda yk dehastan n ge irmi oldu u enfeksiyonlar, a lanmadurumu, d k nt l hastayla temas yk s ve evrede benzer hastal k varl , prodromal d nem vebu d nemdeki belirtiler, e lik eden belirtiler,d k nt n n niteli i, rengi, ba lad b lge, da l m ve s resi sorgulanmal d r. Patognomonik ya da di ertan sal bulgular n saptanmas nemlidir. Tam kansay m ve periferik yayma incelemesi klinik tan yayard mc olacak laboratuvar testleridir. Serolojiktestler ve k lt r incelemeleri tan y do rulamak vebildirim ama l olarak yap lmal d S zc kler:D k nt , bula c hastal k, ocukluk a.

2 AbstractExanthem is not only the major sign in somecontagious diseases in pediatric patients, but may beseen as a minor symptom in the progress of someother diseases as well. The nature of the lesions canbe maculopapular, petechial, papular or vesicular inacute exanthematous diseases. The differentialdiagnosis of the acute exanthems is based on anumber of factors, including history of infectiousdisease and immunization, type of prodromal periodand the symptoms accompanied with the rash,features of the rash as distribution, color, origin andduration of the rash and presence of pathognomonicor other diagnostic signs. Complete blood cell countand peripheric blood smear are helpful tests indiagnosis but cultures and serologic tests must beused for identification of the causative agent or fordemonstration of the development of spesificantibodies. Key Words: Exanthem, infectious disease,childhood. K zam n kulak arkas ndan ba layan d k nt s *Uzm.

3 ; Dr. Sami Ulus ocuk Sa l ve Hastal klar E itim veAra t rma Hast., Ankara **Uzm.; Dr. Sami Ulus ocuk Sa l ve Hastal klar E itim ve Ara t rma Hast. Pediatrik Enfeksiyon Uzm., Kli. efi, Ankara 1. ocukluk a n n Viral D k nt l Hastal klar K zam k (Rubeola, measles): EtkenParamiksovir s yesi olan bir RNA vir s d r. Oda s s nda 34 saat aktif olarakkalabilmektedir. nkubasyon s resi 10-12 g naras nda de i ir. Prodromal d nem 3-5 g ns reli d k ve orta dereceli bir ate y ksekli i, ks r k ve nezle ile ba lar;fotofobi, bulbar konjonktivit e lik eder. Kopliklekeleri k zam n patognomonik alt 2. molar di hizas nda eritemlizeminde noktasal beyaz-gri d nemde g r l r, d k nt ba lad ktan 12-18 saat sonra kaybolur (1).D k nt n n ba lamas yla ate ye y kselir ve 3-4 g n kadar s k nt makulopap ler zellikte, olup sa l deri ve y zden ba lar, nc g nde g vde veekstremitelere yay l r, nc g nden sonraba lad yerden itibaren solmaya ba lar veortalama 6-7 g nde t m yle kaybolur.

4 Y z veg vdede birle me e ilimindedir. Lezyonlarsoyularak ve birka g nde gerileyenhiperpigmentasyonla iyile ir. Hastal n be incig n nden sonra ate in s rmesi komplikasyonvarl n d nd r r. En s k komplikasyonlar akut otitis media ve pn monidir. K zam kl hastan n bula t r c l d k nt ncesinde 2-4g n, sonras nda d rt g nd r (2). K zam k k (Rubella): Etken Togavir sailesinden bir RNA vir s d r. nkubasyons resi 14-21 g nd r. Vir s d k nt den yedig n nce ve 14 g n sonra nazofarenkstenizole edilebilir. Ancak as l bula t r c l k be g n nce ve alt g n sonra olur. Prodromal d nemhafif nonspesifik bulgular i erirse de, 2005 cilt 14 say 2 27seyirli bir enfeksiyon hastal d r. Bir-iki haftas ren ink basyondan sonra prodromal d nemolmaks z n aniden y zde tipik d k nt ileba lar. D k nt ba lad an viremi kaybolurve bula t r c l k biter. Parvovirus B19 kronikhemolitik anemili ve immun yetmezliklihastalar aplastik krize sokabilir.

5 Aplastik krizegirmi anemili hastalar bu d nemde okbula t r c d r (3). D k nt ok ka nt l d r,soyulma olmaks z n iyile ir. D k nt evrelimakulopap ler tarzdad r, evreler her zamanbirbirinden ay rt Evre:Y zde 'tokat yemi g r n m 'denilen k z la benzeyen tablodur. 2. Evre:G vdede ve ekstremiteproksimaline yerle en, ortadan solmayaba layan, retik ler, 'dantela tarz ' d k nt r b lgelerde g r l r, el ve ayaklarkorunur. 3. Evre:S cak banyo, heyecan, egzersiz vemin r travmalar sonucu olu an rek rrend k nt ler alevlenme ve azalmalarla,ortalama 11 g n (2-39 g n) s rer(2).Roseola enfantum (6. Hastal k): HumanHerpes Vir s (HHV) tip 6'n n yol a t , bazende HHV tip 7'nin d k nt s z olarak benzertabloya neden oldu u bir enfeksiyonhastal d r. nkubasyon s resi 10 g nd t r c l bilinmemektedir. Ani ba layan ve -d rt g n i inde 0C'ye y kselenate ve hafif nezle belirtileri prodromald nemi olu turur.

6 Ate %6 olgudakonv lziyona yol a ar. Servikal ve oksipitallenfadenopati e lik edebilir. Ate ok y ksekolmas na kar n genel durum son derece 3-4 g n y ksek kal p kriz eklinde d d nce hemen ya da bir g n sonrag vdeden ba lay p ekstremitelere yay lan 2-3mm apl mak lopap ler tarzda lezyonlarortaya kar. D k nt 1-2 g n s rer. Bazenyaln zca y z ve g vdede olu ur, basmaklasolar, soyulma ve hiperpigmentasyonolmaks z n iyile ir. Periferik yaymada ilk 24-36saat polimorfon kleer l kosit hakimiyeti ilel kositoz g r l rken, 2. g nden sonramonon kleer l kosit hakimiyeti ile birliktel kopeni olur (2, 4).Su i e i (Varisella):Etken, Herpesvir sgrubundan Varisella zoster vir st r. nkubasyon s resi 11-21 g n, ortalama 16g nd r. Bula t r c l d k nt den 24 saat nce ba lar, t m lezyonlar krutlananadeks rer. Hafif ate , halsizlik gibi yak nmalar nSu i e inin farkl evre lezyonlar genellikle g r lmez. D k nt den en az 24saat nce hastal k i in karakteristik olanlenfadenopatiler ortaya kar.

7 Postorik ler,suboksipital ve posterior servikal yerle ak damakta, Forscheimer lekeleridenilen pembe renkli enantemlerin g r lmesihastal k i in patognomoniktir, ancak %20hastada g r lebilir. D k nt a k pemberenkli makulopap ler tarzda olup sa l deri vey zden ba lar, birinci g n sonunda t mv cuda yay l r, ikinci g n ba lad yerdensolar ve nc g n kaybolur. Lezyonlar tektek g r l r, birle mez. Soyulma vehiperpigmentasyon g r lmez (2, 3).Eritema enfeksiyozum (5. Hastal k): Parvovir s B19 un neden oldu u hafifMeningokokseminin son evresi (purpura fulminans) 2005 cilt 14 say 2 28oldu u bir prodromal d nemi izleyen,g vdeden ba lay p y z ve ekstremiteleresantripedal bi imde da lan d k nt ler olu ur(1).Lezyonlar k k k rm z pap llerle ba lay pg zya damlas bi iminde eritemat z tabanl vezik llere d n r. Vezik l i indeki berrak s v 8-12 saat sonra bulan kla r ve p st l olur,krutlanarak1-3 haftada iyile ir.

8 Lezyonlar g n boyunca kmaya devam eder. Herlezyonun ya farkl d r. Sa l deri, a zmukozas ve g z tutabilir. D k nt ile 3-4g n ate y ksek olur. Bazan d k nt hemorajik olabilir, sekonder bakteriyelenfeksiyon geli mezse skars z iyile ir okka nt l d r. Kabuklar kalk nca ge icidepigmentasyon b rak r (4).Enterovir slerin neden oldu ud k nt l hastal klar: ECHO virus 2, 4, 5, 6,9, 16, 17, 25 ve Koksaki vir s A2, A4, A9,A16, B3, B4, B5 ate ve d k nt yapanenteroviral enfeksiyonlard r. Genelliklerubelliform, yani k zam k k benzeri jeneralizeya da yaln zca el ve ayak taban n tutan,soyulmadan ve skar b rakmadan iyile enpembe renkli d k nt ler yapar. Sonbahar veyaz aylar nda, ate li ve d k nt l bir hastadaaseptik menenjit saptan rsa, enteroviralenfeksiyon akla gelmelidir (2).Herpanjina:Koksaki vir s A4 ile ortaya kar, ani y ksek ate ve bo az a r s n izleyerek, a z i inde arka tarafta ok say dayayg n, a r l lserler olur.

9 Herpetikgingivostomatit ile kar abilir, ancakherpesvir se ba l lezyonlar daha ok a zmukozas n n n b l mlerine yerle ir (5). El-ayak-a z hastal : En s k koksaki vir sA16, sonra A4-7, A9, A10, B2, B5'in etkenoldu u bula c l y ksek, hafif seyirli birenfeksiyon hastal d r. A z i inde dil, sertdamak ve yanak mukozas nda lserler, sonrael ve ayaklar n dorsal b l mleri ve parmakkenarlar nda oval bi imde deri izgilerineparalel 2-10 mm apl vezik l p st ller olur. yerle im yerinin n de t m v cuda yay l p 5-7 g nde skars ziyile ir (5). Enfeksiy z Monon kleoz:Ebstein-BarrVir s (EBV), Cytomegalovirus(CMV),tokzoplazma, adenovir s, k zam k k vir s ,hepatit A vir s , human immunodeficiencyvirus(HIV) enfeksiy z monon kleoz nedeniolabilir (6).Ebstein-Barr virus n n neden oldu uenfeksiy z monon kleoz: nkubasyon s resi4-6 hafta aras nda de i ir. Ate , bo az a r s ve halsizlik gibi nonspesifik belirtilerprodromal d nemi olu turur ve 2-3 g n s in daha y kselmesiyle klinik bulgularortaya kar.

10 Jeneralize lenfadenopati,hepatosplenomegali ve membran z tonsillitg r lebilir. Palatal pete iler, %25 hastadayumu ak ve sert damak birle me yerindeg r l r. Periorbital dem hastalar n yar s ndasaptanabilir. D k nt yayg n makulopap lertarzda hastalar n yaln zca %10-15'indeg r l r. Klinik bulgular n varl , 10000-40000/mm3 aras l kositoz varl ve serolojikdo rulama enfeksiy z monon kleozis triad n olu turur. A grubu beta-hemolitikstreptokoklar olgular n %25'ine e lik az k lt r sonucuna g re reme varsamutlaka penisillin ile tedavi etmek gerekir. nk ampisillin ile tedavi sonras antijen-antikor reaksiyonu sonucu jeneralize bak rrengi d k nt ortaya kar. Bu birhipersensitivite reaksiyonu de ildir. Bu ki ilerya amlar n n herhangi bir d nemindeampisillin kulland klar nda di er insanlarla ayn oranda alerji geli tirirler. Hastal k 10-20 g ndekendini s n rlar (3, 6).2. Meningokoksemi: Etkeni bir Gramnegatif diplokok olan Neisseria meningitidis'dir.