DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE

1 DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE . Vous tes fonctionnaire titulaire ou stagiaire et votre m decin vient de constater une alt ration de votre tat de sant que vous-m me ou votre m decin estimez caus e par votre activit PROFESSIONNELLE . Conform ment aux dispositions des articles 47-1 47-20 du d cret n 86-442 du 14 mars 1986 1, vous devez transmettre votre service des ressources humaines de rattachement, une d claration comportant : - le pr sent formulaire pr cisant les circonstances de la MALADIE ;. - un certificat m dical indiquant la nature et le si ge de la MALADIE ainsi que, s'il y a lieu, la dur e de l'incapacit de travail en d coulant.

2 Cette d claration doit tre transmise dans un d lai de deux ans compter de : - la date de la premi re constatation m dicale de la MALADIE , - ou de la date laquelle vous avez t inform par un certificat m dical du lien possible entre votre MALADIE et votre activit PROFESSIONNELLE , - ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles du code de la s curit sociale alors que vous tes d j atteint d'une MALADIE correspondant ces tableaux, de la date d'entr e en vigueur de ces modifications. Si la MALADIE entraine un arr t de travail, vous devez transmettre cet arr t de travail dans le d lai de 48h suivant son tablissement maladies CONTRACTEES EN SERVICE.

3 Article 21 bis de la loi n 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires 1. Il s'agit tout d'abord des maladies d sign es par les tableaux de maladies professionnelles mentionn s aux articles L. 461-1 et suivants du code de la s curit sociale et contract es dans les conditions pr vues ces tableaux. 2. Peuvent galement tre reconnues comme tant d'origine PROFESSIONNELLE , les maladies d sign es dans les tableaux de maladies professionnelles lorsqu'elles sont directement caus es par l'exercice des fonctions et ceci en l'absence d'une ou plusieurs conditions pr vues aux tableaux (d lai de prise en charge, dur e d' exposition ou liste limitative des travaux).

4 3. Une MALADIE ne figurant pas aux tableaux des maladies professionnelles peut galement tre reconnue imputable au service s'il est tabli qu'elle est essentiellement et directement caus e par l'exercice des fonctions et qu'elle entra ne une incapacit permanente au moins gale 25 %. COMMENT COMPLETER LE FORMULAIRE. D signation, num ro et titre du tableau de MALADIE PROFESSIONNELLE : se reporter au certificat m dical. En cas de divergence entre la d claration et le certificat m dical, seul ce dernier fait foi Lieu d' exposition au risque : indiquer le ou les lieux d' exposition en pr cisant pour chaque lieu la p riode d' exposition (du au ).

5 Fiche d' exposition au risque (Article L. 4163-1 du Code du travail) : fiche de suivi tablie par un employeur lorsqu'une activit PROFESSIONNELLE expose certains facteurs de risques ou fiche individuelle d' exposition sp cifique (amiante, activit s exerc es en milieu hyperbare, exposition aux rayonnements ionisants ou rayonnements optiques artificiels). Examens m dicaux requis par le tableau correspondant la MALADIE inscrit au code de la s curit sociale : . pr ciser par votre m decin N'h sitez pas fournir toutes pr cisions qui pourraient vous appara tre utiles 1D cret n 86-442 du 14 mars 1986 relatif la d signation des m decins agr s, l'organisation des comit s m dicaux et des commissions de r forme, aux conditions d'aptitude physique pour l'admission aux emplois publics et au r gime de cong s de MALADIE des fonctionnaires 1.

6 Page compl ter et transmettre au service des ressources humaines de rattachement N'oubliez pas de joindre un certificat m dical DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE . RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME. Nom de naissance . Nom d'usage . Pr nom . Date de naissance .. N S curit sociale : .. Adresse personnelle .. Tel personnel .. Mail personnel . Coordonn es administratives Nom du service d'affectation . Adresse du service d'affectation .. Tel professionnel .. Mail professionnel . Statut et cat gorie de l'agent Stagiaire Titulaire Cat gorie A B C. Corps : Grade : . Quotit de travail : %.

7 Pr cisez les jours travaill s : .. M tier / Fonction : . Date d'entr e sur le poste : .. Activit habituelle : Bureau Atelier/terrain Enseignement Laboratoire Autre ( pr ciser) : . 2. Page compl ter et transmettre au service des ressources humaines de rattachement N'oubliez pas de joindre un certificat m dical RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA MALADIE . D signation de la MALADIE .. Le cas ch ant, num ro et titre du tableau correspondant la MALADIE inscrite aux tableaux des maladies professionnelles pr vus l'article R. 461-3 du code de la s curit sociale et figurant en annexe II de ce code.

8 Lieu pr cis d' exposition au risque et nature du risque (s'il est connu).. Circonstances de l'apparition des troubles et description des fonctions li es leur apparition (environnement, t che ex cut e, geste effectu , etc.).. El ment mat riel ventuellement associ la malade PROFESSIONNELLE (machine, appareil, produit ).. 3. Page compl ter et transmettre au service des ressources humaines de rattachement N'oubliez pas de joindre un certificat m dical Description du si ge et de la nature de la ou des pathologies Indiquer les manifestations de la MALADIE que l'agent souhaite porter la connaissance de l'administration.

9 Date de la premi re constatation m dicale de la MALADIE : .. Le cas ch ant, date des arr ts de travail : du .. au . du .. au . du .. au . Attestations de t moins ventuels Oui Non Nom, pr nom, qualit (et adresse si externe l'administration) : .. Pi ces jointes Certificat m dical (obligatoire) T moignages Fiche d' exposition des facteurs de risques professionnels Pli confidentiel secret m dical ( l'exception de la pr sente d claration et du certificat m dical, tous les documents joints comportant des informations caract re m dical doivent tre transmis sous enveloppe cachet e indiquant clairement pli confidentiel secret m dical ).

10 Examens m dicaux requis par le tableau correspondant la MALADIE inscrit au code de la s curit sociale Autres documents m dicaux (copie des ordonnances, bulletins d'hospitalisation ou tout autre document m dical en lien avec la MALADIE , lister).. Je soussign (pr nom et nom) .. certifie sur l'honneur l'exactitude des informations d clar es Fait : Le (date de d claration) : .. Signature de l'agent (ou de son repr sentant, pr ciser, s'il y a lieu). 4.