Glaucoma de ángulo cerrado. Perspectiva actual

1 Rev Mex Oftalmol272 Casta eda-D ez y Mex Oftalmol; Septiembre-Octubre 2007; 81(5):272-282 INTRODUCCI NEl Glaucoma de ngulo cerrado (GAC) es probablemente laprimera entidad nosol gica relacionada con el Glaucoma quese describe en la historia (1). Actualmente, despu s del glau-coma primario de ngulo abierto (GPAA), es una causa im-portante de ceguera que afecta principalmente a mujeres,consider ndose que millones de personas estar n ciegasa causa de esta enfermedad para el a o 2010 increment n-dose a millones para el a o 2020. De estas cifras, 70%podr a corresponder al sexo femenino (2).DEFINICI NActualmente se define al Glaucoma de ngulo cerrado comoal grupo de entidades cl nicas caracterizadas por aposici niridotrabecular, sinequias anteriores perif ricas o ambas. Elprincipal argumento para separar estrictamente al glaucomade ngulo cerrado del Glaucoma de ngulo abierto es la dife-rencia en el tratamiento, las posibles complicaciones tard asas como las que pueden surgir con el tratamiento de estetipo de Glaucoma mediante una cirug a filtrante (3).

2 El Glaucoma de ngulo cerrado se puede dividir en dosprincipales categor as dependiendo de la causa del cierre an-gular:A) Glaucoma primario de ngulo cerrado. En este tipo noexiste ninguna otra causa adem s de la predisposici n ana-t mica siendo el ejemplo t pico el del Glaucoma agudo de ngulo ) Glaucoma secundario de ngulo cerrado. En este tipo la causade aposici n iridotrabecular es consecuencia de una condi-ci n espec fica como sinequias, contracci n de una membra-na fibrovascular, seclusi n pupilar o pseudofaquia (3).El Glaucoma primario de ngulo cerrado se puede dividir entres formas cl nicas caracterizadas principalmente por la for-ma de presentaci n, siendo stas:SECCI N REVISI NGlaucoma de ngulo cerrado. Perspectiva actualDr. Rafael Casta eda-D ez, Dra. Mariana Mayorqu n-Ruiz, Dr. Jes s Jim nez-Rom nRESUMENEl Glaucoma de ngulo cerrado (GAC), es una causa importante de ceguera que afecta principalmente a mujeres, consider n-dose que millones de personas en el mundo estar n ciegas a causa de esta enfermedad para el a o 2010, increment ndosea millones para el a o 2020.

3 De estas cifras, 70% podr a corresponder al sexo femenino. El Glaucoma de ngulo cerradotiene una fisiopatolog a distinta al Glaucoma de ngulo abierto, se presenta en menor frecuencia que ste y el tratamiento deambos es diferente. El reconocimiento de los factores de riesgo individuales, de las caracter sticas anat micas predisponentesas como una detallada exploraci n cl nica del ngulo camerular y del nervio ptico son la clave para establecer el diagn sticocorrecto de una enfermedad ocular que, de no tratarse de manera adecuada, conduce a la ceguera irreversible. El tratamientooportuno e inclusive la realizaci n de una iridectom a profil ctica en pacientes con alto riesgo de tener la enfermedad puedenmejorar considerablemente el pron stico de estos clave: Glaucoma , ngulo cerrado, ngulo, iridectom Glaucoma (ACG), is an important cause of blindness that mainly affects females. About million people inthe world will be blind because of this disease by 2010 increasing to million by year 2020.

4 Of these numbers, 70% couldcorrespond to female gender. Angle-closure Glaucoma has a different physiopathology than open angle Glaucoma , it appearsin smaller frequency than this one and the treatment is different too. The recognition of the individual risk factors, predisposinganatomical characteristics and a detailed clinical exploration of the camerular angle and of the optic disc are the key toestablish the correct diagnosis of an ocular disease that could lead the irreversible blindness. Opportune treatment and theaccomplishment of a prophylactic iridectomy in patients with high risk of having the disease can considerably improve theprognosis of these words: Glaucoma , angle closure, angle, n para Evitar la Ceguera en M xico. Vicente Garc a Torres 46, San Lucas Coyoac n, M xico : Dr. Rafael Casta eda-D ez. Asociaci n para Evitar la Ceguera en M xico. Vicente Garc a Torres 46, San Lucas Coyoac n, M xico : l nea273 Septiembre-Octubre 2007; 81(5) Glaucoma de ngulo cerrado.

5 Perspectiva actual1. Ataque agudo de Glaucoma . En esta presentaci n cl nica elprincipal mecanismo relacionado es el bloqueo pupilar ade-m s de un cierre aposicional en 15 a 45% de los casos. Elincremento de la presi n intraocular es de manera r pida yexagerada. La resoluci n espont nea es dif cil y requierede tratamiento m dico y/o quir rgico (iridotom a con l ser)inmediatos (4, 5).2. Glaucoma subagudo, subintrante o subcl nico. Este tipode Glaucoma es similar al ataque agudo pero con manifes-taciones cl nicas m s leves y se resuelve de forma espon-t nea (5). Su diagn stico representa un reto y con frecuen-cia puede confundirse con otras entidades oculares o biencon enfermedades sist Glaucoma cr nico de ngulo cerrado. Este tipo de glau-coma se caracteriza por un cierre con la presencia desinequias permanentes de extensi n variable confirmadopor gonioscop a y maniobra de Forbes (indentaci n conun lente de cuatro espejos) (Fig.)

6 1).EXPLORACI N DEL NGULO Y CLASIFICACIONESM S USADASLa valoraci n del ngulo camerular (o ngulo de la c maraanterior) se puede realizar de manera directa o indirecta me-diante gonioscop a con o sin indentaci n, o utilizando el m -todo de van herick para medir la profundidad perif rica dela c mara anterior (fig. 2, cuadros 1 y 2) (5).La lente ideal para realizar una gonioscop a de indenta-ci n es una lente de cuatro espejos con una cara anteriorplana y una cara posterior con un radio de curvatura de Como este radio es mayor que el radio corneal medio,permite el contacto con la c rnea sin utilizar soluci n visco-sa. Cuando se aplica una leve presi n con la lente en el cen-tro de la c rnea, se desplaza hacia atr s al humor acuoso,cuando el iris est en contacto con la malla trabecular poraposici n, el ngulo puede reabrirse. Si hay una adhesi npermanente entre el iris y la malla trabecular como en lasgoniosinequias, el ngulo permanecer cerrado (5).

7 La gonioscop a din mica de indentaci n debe realizarse entodos los pacientes evaluados o examinados por el bloqueo pupilar es el mecanismo fundamental, eliris perif rico se vuelve c ncavo durante la indentaci n. Enla configuraci n iris plateau la concavidad del iris durantela indentaci n no se extiende hasta la periferia, lo que consti-tuye que la ra z del iris o el cuerpo ciliar est n desplazadoshacia adelante. Cuando el cristalino juega un papel importan-te la indentaci n hace que el iris se mueva s lo ligeramentehacia atr s manteniendo un perfil las lentes de gonioscop a indirecta tipo Goldmann ( ), debe iniciarse el examen en el ngulo superior que, a me-nudo, es el m s estrecho y se contin a rotando la lente mante-niendo el mismo sentido de rotaci n en cada exploraci n, lacara anterior del cristalino deber a estar perpendicular al eje deexploraci n de manera que no cambie el ngulo de visi n delFig. 1. Gonioscop a indirecta con lente de tres espejos en donde seobserva un ngulo cerrado y atrofia del borde del iris en un pacien-te hind con Glaucoma cr nico de ngulo cerrado.

8 Foto: Acervofotogr fico Asociaci n Para Evitar la 2. Clasificaci n de Shaffer-EtienneGradoEstructuras visiblesCaracter sticas0 Ninguna ngulo cerrado1L nea de SchwalbeCierre posible2L nea de SchwalbeCierre posibley trab culo3L. Schwalbe, trab culoCierre imposibley espol n ecleral4L. Schwalbe, trab culo,Cierre imposibleespol n y ecleraCuadro 1. M todo de van Herick para valoraci n de laprofundidad perif rica de la c mara anteriorGradoCaracter sticas0 Contacto iridocornealIEspacio libre entre el iris y el endotelio cornealmenor de 1/4 del espesor cornealIIEspacio libre mayor de 1/4 pero menor de 1/2del espesor cornealIIIC onsiderado NO OCLUIBLE, espacio mayorde 1/2 del espesor cornealFig. 2. M todo de van Herick para medir la profundidad de c maraanterior perif rica, donde se observa un grado 1. Foto: Acervo foto-gr fico Asociaci n Para Evitar la Mex Oftalmol274 Casta eda-D ez y cols. ngulo camerular. En algunas ocasiones se puede observarmejor el ngulo rotando el globo del paciente hacia el espejoque est siendo utilizado y clasificarlo de acuerdo con el n -mero de estructuras angulares visibles (Cuadro 2).

9 EPIDEMIOLOG A, ETIOLOG A Y FACTORES DERIESGOEs conocida la predisposici n racial para el Glaucoma de ngu-lo cerrado, teniendo una prevalencia mayor en grupos racialescomo los esquimales que alcanzan hasta 1% de prevalencia enmayores de 60 a os (3, 4). Sin embargo, existen otros gruposraciales en riesgo; dentro de los estudios poblacionales rela-cionados al GAC de los ltimos a os, encontramos tres endiferentes poblaciones que se mencionan a continuaci estudio en poblaci n italiana de Egna-Neumarkt, con untotal de 4297 participantes mayores de 40 a os, se encontr una prevalencia de de profundidad de c mara anteriorperif rica menor de 2 por el m todo de van Herick, grado I y grado cero en un , con una prevalencia de glauco-ma de ngulo cerrado de (6). En el estudio realizado enRotterdam con el objetivo de determinar el riesgo de ataqueagudo de Glaucoma de ngulo cerrado despu s de la midriasisfarmacol gica mediante tropicamida y fenilefrina 5% confines diagn sticos, seguido de la administraci n de timoxami-na , en un total de 6679 sujetos, 97% blancos, mayores de55 a os, se encontr una prevalencia de van Herick menor de1 en , con un riesgo incrementado por a o de ngulooclu ble en 3% de la poblaci n estudiada (7).

10 Finalmente, en unestudio realizado en una poblaci n rural al sur de la India, conun total de 2850 sujetos de la poblaci n Chennai con una edadmedia de a os, se encontr una prevalencia de van He-rick menor de 1 en y una prevalencia de Glaucoma de ngulo cerrado en el (8) (Gr fica 1).La edad es otro factor de riesgo importante para desarrollarglaucoma de ngulo cerrado, variando seg n la poblaci n es-tudiada entre los 40 (2) y los 60 a os (8), sin embargo existenotros estudios donde se encuentra una distribuci n bimodalcon el primer pico de incidencia entre los 53 y 58 a os y con unsegundo pico entre los 63 y los 70 a os. La prevalencia de ngulos ocluibles en la poblaci n asi tica se incrementa a par-tir de los a os encontr ndose en esta misma poblaci nuna media de a os para Glaucoma de ngulo cerrado (8).El sexo femenino tiene un riesgo dos veces mayor paratener ngulos ocluibles (7) y de igual manera es m s fre-cuente el Glaucoma de ngulo cerrado en mujeres que enhombres independientemente de la edad (2, 3).