Hipertiroidismo CLÍNICA - medigraphic.com

1 27/03 NICA Hipertiroidismo Hyperthyroidism Dr. Adalberto Infante Amor s,I Dra. Silvia Elena Turcios Trist IIIH ospital Clinicoquir rgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Nacional de Endocrinolog a. La Habana, Cuba. RESUMENEl Hipertiroidismo se presenta con un cuadro cl nico caracter stico por la hiperproducci n de hormonastiroideas por el tiroides, y obedece a m ltiples causas. Su forma cl nica m s frecuente es el bociot xico difuso o enfermedad de Graves Basedow. Es un s ndrome caracterizado por manifestaciones detirotoxicosis, bocio y manifestaciones extratiroideas, entre las que se encuentra la orbitopat a, queen ocasiones sigue un curso independiente de la enfermedad tiroidea.

2 El interrogatorio, el examenf sico y la determinaci n de hormonas tiroideas, son suficientes para confirmar el diagn stico. Lospilares b sicos del tratamiento, adem s de una adecuada orientaci n higi nico-diet tica, son: elmedicamentoso, el radioyodo y la cirug a, y su indicaci n debe ser individualizada para evitar la tomade conductas inadecuadas e clave: Hipertiroidismo , tirotoxicosis, tiroides, I131, bocio t xico has a clinical picture characterized by overproduction of thyroid hormones by thethyroid gland and is derived from a number of causes. The most frequent clinical presentation is toxicdiffuse goiter or Graves Basedow's disease. It is a syndrome with thyrotoxicosis, goiter andextrathyroid manifestations such as orbitopathy that occasionally develops regardless of the thyroiddisease.

3 Questioning, physical exam and estimation of thyroid hormones are enough to confirm thediagnosis. In addition to adequate hygienic-dietary orientation, the basis pillars of the treatment aredrugs, radioiodine and surgery, but indication of treatment should be personalized to avoidinadequate and unnecessary words: hyperthyroidism, thyrotoxicosis, thyroids, I131, toxic diffuse goiter. 27/03 Bocio t xico difusoEl bocio t xico difuso (BTD) constituye la forma m s frecuente de hiperfunci n de la gl ndula tiroidea(70 % de los casos), puede aparecer a cualquier edad, aunque por lo general aparece entre latercera o cuarta d cada de la vida. Esta enfermedad es m s frecuente en la mujer que en el var n,se caracteriza por la presencia de Hipertiroidismo , bocio difuso y el stico, as como oftalmopat a,dermopat a, acropaquia tiroidea y onicol sis.

4 Es una enfermedad autoinmune en la cual los anticuerpospara el receptor de la tirotropina estimulan al receptor de la tirotropina (TSH), e incrementan laproducci n de hormona tiroidea. Como criterios diagn sticos se consideran todos aquellos pacientescon la sospecha cl nica, o con el diagn stico previo de ntomas y signos de mayor valor diagn sticoS ntomas: intolerancia al calor, palpitaciones, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, hiperquinesia,fatigabilidad f cil, polifagia, p rdida de peso, hiperdefecaci n y/o : bocio, taquicardia, temblor de las manos, debilidad muscular, piel h meda y caliente,hiperquinesia, pelo fino y fr gil. Puede estar presente la dermopat a caracterizada por mixedemapretibial o en otras localizaciones, eritema nudoso y acropaquia.

5 Ndice de tirotoxicosis: la suma aritm tica de los puntos obtenidos expresar la existencia o no dehipertiroidismo:- 10 puntos: normal- 11 y 19 puntos: dudoso- 20 puntos: hipertiroidismoEn las personas a partir de la s ptima d cada este ndice no es tan til como en personas m sj venes (cuadro 1).27/03 diagn sticas b sicas y/o confirmatoriasEx menes complementariosObligatorios:- Anal tica general:Hemoglobina (Hb), hemat crito (Hto), glucemia, transaminasas glut mico oxalac tica (TGO) yglut mico pir vica (TGP), fosfatasa alcalina (FAL) y ganmaglutaril transferasa (GGT)- Estudios hormonales:Determinaci n de T3 total, T3 libre, T4 total, T4 libre y TSH. ndice T3 total-T4 total: til para evaluar la causa del Hipertiroidismo cuando la gammagraf aest contraindicada.

6 Como la T3 es una gl ndula hiperactiva, ser mayor la s ntesis de T3. Ser > 20 en la enfermedad de Graves y < 20 en la tiroiditis y en el bocio nodular t Estudios inmunol gicos:Anticuerpos contra el receptor de tirotropina (rTSHAb): su presencia confirma el diagn stico deBTD. Su disminuci n postratamiento con antitiroideos de s ntesis (ATS) sugiere remisi ninmunol gica, y por tanto, mejor pron stico. Su determinaci n es de gran utilidad en lagestante portadora de BTD, como predictor de Hipertiroidismo en el feto o el reci n n de anticuerpos antitiroperoxidasa (TPOAb) y anti-tiroglobilina (TgAb): supresencia indica mayor riesgo de hipotiroidismo, pero no son espec ficos para la enfermedad n de yodo: se realiza para el diagn stico diferencial seg n la captaci n de la gl de tiroides: brinda elementos diagn sticos como el crecimiento difuso, el marcadoincremento de la vascularizaci n, y la existencia de peque as lesiones hipoeoicas en forma deparches que son expresi n del proceso a con Tc 99: se indica cuando la causa de la tirotoxicosis es incierta.

7 Puede hacerel diagn stico diferencial entre una enfermedad de Graves, una tiroiditis y un n dulofuncionarte. Su resultado puede afectarse si el paciente se realiz alg n estudio con contrasteyodado en el ltimo mes, si emple amiodarona en los ltimos 12 meses, o si llev tratamientopor largo tiempo con tionamidas y din micas en caso de dudas en el diagn stico- Prueba de estimulaci n con TRH determinando TSH: est indicada en pacientes conconcentraciones de T3 y T4 en el l mite superior de la normalidad. Si se trata de un Hipertiroidismo ,no se obtendr estimulaci n de la Prueba de inhibici n con T3: si se trata de Hipertiroidismo no se obtendr inhibici n de la captaci nde 24 horas.

8 No son necesarias si contamos con m todos sensibles para la determinaci n de s de establecer el diagn stico de la enfermedad de Graves se deben investigar otrosimportantes efectos del Hipertiroidismo . Se debe realizar una densitometr a sea en una mujerposmenopa sica, con factores de riego de osteoporosis, como es el antecedente familiar; unelectrocardiograma, si el paciente tiene un trastorno del ritmo cardiaco; una tomograf a sin contraste-de cuello y mediastino superior- si existe un bocio grande o s ntomas de compresi n o crecimientoendotor sticoSe establece el diagn stico de bocio t xico difuso ante la sospecha cl nica, los valores de T3 y T4libres y totales elevados y TSH conducta terap utica plantea que generalmente no es necesario ingresar al paciente, sino llevar acabo tratamiento higi nico-diet tico (reposo, dieta hipercal rica, vitaminas y sedantes), as como laterapia de inducci n (realizar un tratamiento de inducci n escalonado de acuerdo con la respuesta yel compromiso cl nico de cada paciente).

9 Tratamiento medicamentosoAntitiroideos de s ntesis (ATS): se recomiendan como tratamiento de primera l nea. Una vezalcanzado el objetivo terap utico, se recomienda mantener la m nima dosis eficaz. Antes deconsiderar un ATS como ineficaz, este debe haberse administrado durante al menos 12 semanas a lasdosis m ximas recomendadas o toleradas por el paciente. Este debe ser informado de los efectosindeseables de los antitiroideos antes de comenzar el tratamiento (rash, ctero, heces ac licas yorinas oscuras, artralgias, dolor abdominal, n usea, fatiga, faringitis o fiebre). Se le indicar que debesuspender la medicaci n y ver a su m dico enseguida. Antes del tratamiento se recomienda realizar alpaciente un hemograma completo, pruebas de funci n hep tica y del tratamiento con ATS en el BTD: en ni os, en embarazadas, en la etapa inicial deltratamiento si no hay contraindicaci n, cuando hay Hipertiroidismo severo, recidiva de la cirug a, enla crisis tirot xica, cuando hay orbitopat a activa moderada o severa, y como tratamientocoadyuvante (antes y despu s de la administraci n del radioyodo [I131], y en la preparaci n para la27/03 a).

10 Las dosis promedio son 300 mg diarios de propiltiouracilo (PTU) o 30 mg de metimazol; la m nima, 100mg de PTU o 10 mg de metimazol; y la m xima, la que requiera el paciente para su control, que nodebe ser mayor de 900 mg al d a en el caso del PTU y de 90 mg en el caso del metimazol. El tiempode tratamiento ser un m nimo de 3 meses y como m ximo 12-18 meses. Los ATS m s utilizados sepresentan en el cuadro con yodo radiactivoSe indica como primera l nea de tratamiento cuando existe contraindicaci n al tratamiento m dico ola cirug a, o sea, por fracaso del tratamiento m dico, o por recidiva de la cirug dosis son entre 10 y 15 milicuries. Suspender el ATS de 3 a 5 d as antes de la administraci n, quese puede reiniciar a los 3-7 d as del I131.