Uso de las principales drogas inotrópicas, vasoactivas y ...

1 C. TALLER: MANEJO DE AMINAS. Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016. pp S218-S222. Uso de las principales drogas inotr picas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio Dra. Araceli Guti rrez-Garc a,* Dra. Eva Miriam S nchez-Ocampo**. * Cardioanestesi loga adscrita al Servicio de Anestesiolog a en CMNSXXI Hospital de Especialidades Bernardo Sep lveda Guti rrez . ** Anestesi loga en Medicina Cr tica adscrita al Servicio de Anestesiolog a del Hospital Regional del IMSS. Fisiolog a de las catecolaminas end genas. Las gl ndulas Catecolaminas. El t rmino catecolamina (CA) desig- adrenales (llamadas suprarrenales) se ubican en el espacio na a todos los compuestos que contienen el grupo catecol retroperitoneal, sobre el polo superior de ambos ri ones; se (ortodihidroxibenceno) y una cadena lateral con un grupo divide en dos rganos endocrinos: la corteza adrenal (produ- amino: el n cleo catecol. Las CA de importancia fisiol gica ce glucocorticoides, mineralocorticoides y andr genos) y la son la dopamina (DA), noradrenalina (NA) y adrenalina (A).

2 M dula adrenal-libera catecolaminas (CA) hacia la circulaci n La adrenalina (o tambi n epinefrina) es sintetizada y alma- sangu nea. La m dula adrenal se compone en su mayor a de cenada en la m dula adrenal y liberada hacia la circulaci n c lulas llamadas cromafines o feocromocitos, almacenan sist mica. La noradrenalina (o norepinefrina) es sintetizada catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina, tambi n y almacenada no solamente en la m dula adrenal, adem s contienen p ptidos, opioides, incluyendo met-encefalina, leu- tambi n lo es en los nervios simp ticos perif ricos. La do- encefalina, neurop ptido Y, sustancia P y la serotonina. Los pamina se encuentra en la m dula adrenal y en los nervios feocromocitos tambi n se re nen a ambos lados de la aorta simp ticos perif ricos, pero esta CA act a fundamental- para formar los paraganglios. El conjunto principal de estas mente como un neurotransmisor en el sistema nervioso c lulas est a nivel de la arteria mesent rica inferior y forma central.

3 En la m dula adrenal m s del 80% del contenido el rgano de Zuckerkandl. de catecolaminas est constituido por adrenalina, para ser Las gl ndulas adrenales se irrigan de las ramas superior, liberada a la circulaci n sangu nea y ejercer su acci n sobre media e inferior de la arteria diafragm tica inferior, de las arte- distintos rganos a distancia; el 20% restante lo constituye rias renales y directamente de la aorta. Las arterias adrenales se la noradrenalina(2). ramifican y forman un plexo bajo la c psula. Este plexo irriga la Bios ntesis de catecolaminas. Las CA son sintetizadas a corteza adrenal; algunas de las arterias del plexo penetran en la partir de tirosina, este amino cido puede derivar directamente corteza y nutren la m dula. Este sistema capilar proveniente del de la dieta (fuente ex gena) o ser sintetizado en el h gado plexo arterial que irriga a la corteza se contin a con el sistema (fuente end gena) a partir del amino cido fenilalanina.

4 La venoso que drena esta estructura y da lugar a la formaci n del tirosina ingresa a las c lulas cromafines (o neuronas si habl - sistema porta c rtico-medular, luego estas peque as venas van ramos del sistema nervioso ) a trav s de un transporte activo. aumentando de calibre hasta formar las venas adrenales; la de- El proceso de s ntesis en los feocromocitos de la m dula recha es de corta longitud y drena directamente en la vena cava adrenal consta de tres reacciones qu micas catalizadas por inferior, la izquierda de mayor longitud se anastomosa con la enzimas, estos pasos biosint ticos suceden en el citosol y en vena fr nica inferior formando una vena de mayor calibre que las ves culas electrodensas (gr nulos cromafines): drena en la vena renal izquierda. La circulaci n venosa contiene altas concentraciones de hormonas esteroideas, provenientes 1. Descarboxilaci n: la DOPA se transforma en dopamina, de la corteza suprarrenal que influyen sobre la bios ntesis de por una reacci n de descarboxilaci n producto de la las hormonas de la m dula(1).

5 Actividad de la enzima descarboxilasa de L-amino cidos Este art culo puede ser consultado en versi n completa en S218 Revista Mexicana de Anestesiolog a Guti rrez-Garc a A y col. Uso de las principales drogas inotr picas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio arom ticos, enzima con poca especificidad de sustrato, Tambi n se encuentra en las arterias renales, mesent ricas, distribuida en muchos tejidos, localizada en el citosol de coronarias y cerebrales. Su estimulaci n por dosis bajas las c lulas cromafines y que requiere piridoxal fosfato produce vasodilataci n en zonas correspondientes. D2: en el como cofactor. La dopamina una vez formada en el citosol sistema nervioso central, se localizan sobre las membranas es transportada activamente al interior de las ves culas postsin pticas de las neuronas del cuerpo estriado, sistema granulares donde continuar la bios ntesis de las CA. mesol mbico, rea postrema (v mitos), adenohip fisis, 2.

6 Hidroxilaci n: catalizado por la enzima tirosina-hidroxi- membrana presin ptica de las neuronas noradren rgicas. lasa (TH), convirtiendo a la tirosina en dihidroxifenilala- Su estimulaci n por la dopamina inhibe la liberaci n de la nina (DOPA). Por la actividad de la enzima dopamina-b- noradrenalina. D3: se trata de autorreceptores situados en hidroxilasa (DbH) se produce la conversi n de dopamina las dendritas o en la membrana presin ptica de las neuro- a noradrenalina. Esta enzima requiere ox geno molecular, nas dopamin rgicas. D4: estos receptores se localizan en utiliza el cido asc rbico como cofactor, est relacionada el cuerpo estriado, la hip fisis y el sistema mesol mbico. gen tica y estructuralmente con la TH. Es una prote na Es una catecolamina natural r pidamente eliminada por que contiene cobre en su mol cula; al igual que la TH recaptaci n, se recomienda su uso en perfusi n continua. Se es una enzima espec fica que se encuentra solamente en ha establecido una curva de dosis-respuesta: tejidos que sintetizan y almacenan CA.

7 Se encuentra lo- calizada dentro de los gr nulos de las c lulas cromafines De 1-3 /kg/min: la acci n se ejerce preferentemente en los de la m dula adrenal (y en las ves culas sin pticas de las receptores dopamin rgicos: D1, D2, con efecto vasodilatador. terminales nerviosas simp ticas). En la m dula adrenal la De 2-4 /kg/min: estimula los receptores 2 venosos y aumenta noradrenalina es liberada de los gr nulos vesiculares al el retorno venoso por vasoconstricci n. De 5 /kg/min: inicia citoplasma, para continuar con la formaci n del producto la estimulaci n de receptores y anula de forma progresiva principal de la m dula adrenal, la adrenalina. los efectos de la estimulaci n de D2. 3-10 /kg/min: acci n 3. Metilaci n: la noradrenalina es metilada en el nitr geno sobre los receptores 1- 2. >10 /kg/min: acci n es mixta, de su grupo amino dando como producto adrenalina, por efecto vasopresor marcado 1- 2 y . Indicada en los estados acci n de la enzima feniletanolamina-N-metil-transferasa de shock con bajo gasto card aco y/o resistencias vasculares (PNMT), la S-adenosil-l-metionina, as como tambi n O2 sist micas disminuidas.

8 Tambi n con tratamiento adyuvante de y Mg+2. Esta enzima citos lica se ha encontrado tambi n la expansi n de la volemia en la fase inicial del shock hipovo- en un n mero restringido de neuronas del sistema ner- l mico. En caso de shock cardiog nico con bajo gasto card aco vioso central que utilizan la adrenalina como neurotrans- y resistencias vasculares sist micas elevadas, la asociaci n de misor. Luego de formada la adrenalina es transportada la dopamina a un vasodilatador es especialmente adecuada. al interior de ves culas granulares, cumpliendo un rol de La dopamina se ajusta en funci n del gasto card aco (efecto almacenamiento(3). inotr pico), y el vasodilatador, en funci n de las resistencias. Las catecolaminas end genas son la noradrenalina, adre- Al igual que en cualquier tratamiento de este tipo, la vasodila- nalina y la dopamina. Durante mucho tiempo fue considerada taci n contribuye a disminuir el retorno venoso, de modo que como precursora de la noradrenalina, en la actualidad la un descenso demasiado marcado de la precarga ventricular debe dopamina se presenta como un aut ntico neuromediador.

9 Compensarse con una expansi n adecuada de la volemia(4). A. Catecolaminas naturales y sint ticas: naturales (adrenalina, dosis baja, la dopamina te ricamente aumenta el flujo sangu neo noradrenalina, dopamina) y sint ticas (dobutamina, dopexa- renal, habiendo sido utilizada por a os con este supuesto efecto mina, isoproterenol). Agentes no catecolamin rgicos: efedri- renal. En un estudio multic ntrico llevado a cabo por Bellomo na, fenilefrina, metaraminol, metoxamina, mefentermina(4). y col. se reestudiaron 328 pacientes que cumpl an los criterios Dopamina. Los receptores dopamin rgicos se reparten de s ndrome de respuesta inflamatoria sist mica y disfunci n en dos categor as funcionales: los receptores postsin pti- renal aguda para recibir infusi n de dopamina a 2 g/kg/min o cos, cuya activaci n por la dopamina transmite el impulso placebo. Los autores concluyen que la administraci n de dosis nervioso , y los autorreceptores situados en los cuerpos bajas de dopamina en infusi n intravenosa continua en pacientes celulares de las dendritas o las terminaciones presin pticas.

10 Estas ltimas contribuyen a la regulaci n de la s ntesis y de cr ticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no con- fiere protecci n cl nica significativa para la disfunci n renal (5). la liberaci n de dopamina. La nomenclatura actual define A resultados similares se arrib en un metaan lisis realizado cuatro tipos principales de receptores (D1, D2, D3, D4). por Kellum y col. Si bien las dosis bajas de dopamina pueden D1: est n ampliamente distribuidos en las zonas del sistema aumentar el flujo sangu neo espl cnico, la droga aumenta el flujo nervioso central con sinapsis dopamin rgicas: sustancia hacia la muscularis y la serosa, mientras que disminuye el flujo negra, cuerpo estriado, am gdala, n cleo caudado, putamen, de la mucosa, de modo que no es recomendable la administra- tub rculo olfatorio, hipot lamo y ganglio cervical superior. ci n de dosis bajas de dopamina para protecci n intestinal(5,6). Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S219.