DECLARATION D’ACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE …

1 1 DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE ACCIDENT DE TRAJET Vous tes fonctionnaire titulaire ou stagiaire et vous venez d tre victime d un ACCIDENT de SERVICE ou de trajet. Conform ment aux dispositions des articles 47-1 47-20 du d cret n 86-442 du 14 mars 19861, vous devez transmettre votre SERVICE des ressources humaines de rattachement, dans un d lai de 15 jours compter de la date de l ACCIDENT , une d claration d ACCIDENT de SERVICE comportant : - le pr sent formulaire pr cisant les circonstances de l ACCIDENT ; - un certificat m dical indiquant la nature et le si ge des l sions r sultant de l ACCIDENT ainsi que, s il y a lieu, la dur e de l incapacit de travail en d coulant.

2 Si l ACCIDENT entraine un arr t de travail, vous devez transmettre cet arr t de travail dans le d lai de 48h suivant son tablissement INFORMATIONS RELATIVES A L ACCIDENT Lieu pr cis de l ACCIDENT : d crivez le lieu o s est produit l ACCIDENT , savoir : les coordonn es et localisation au sein de l espace de travail. Si l ACCIDENT a eu lieu en dehors du lieu habituel d exercice de vos fonctions, d crivez le lieu o l ACCIDENT s est produit : nom et adresse de l tablissement ou l ments de localisation (ex : croisement de la D106 et D160 41170 CHOUE). Lieu de travail occasionnel : il peut s agir, par exemple, des lieux de formation.

3 Mission pour l employeur : il s agit d un d placement effectu dans le cadre normal de l exercice des fonctions (ex : d placement entre un tablissement principal et son annexe, r union ext rieure) ou dans le cadre d un ordre expr s de mission (ex : mission de contr le au sein d un tablissement tiers). Activit de la victime lors de l ACCIDENT : pr cisez l activit ou la t che effectu e au moment de l ACCIDENT , c est- - dire ce que vous faisiez. Description et nature de l ACCIDENT : d crivez l v nement ayant conduit l ACCIDENT , comment l ACCIDENT s est produit (probl me lectrique, fuite de gaz, rupture de mat riel, glissade, chute, effort physique, agression, etc.)

4 , ou comment vous vous tes bless (heurt, collision, crasement, piq re, noyade, contact avec une substance dangereuse, etc.). Objet dont le contact a bless la victime : indiquez avec quoi vous vous tes bless . Il peut s agir d un mat riau, d un d chet, d un outil (tournevis, cutter, ), de machine, d un v hicule, d un chariot de manutention, d une substance chimique, d un l ment de construction (porte, ), du sol, etc. ACCIDENT caus par un tiers : lorsque vous avez connaissance de l implication d un tiers, quelle que soit sa part de responsabilit , dans un ACCIDENT de SERVICE ou de trajet, cette information doit imp rativement tre report e dans cette partie.

5 Pi ces jointes : il peut s agir par exemple, d un rapport de la SNCF ou de toute compagnie de transports, d une attestation du SERVICE justifiant des horaires exceptionnels. N h sitez pas fournir toutes pr cisions compl mentaires qui pourraient vous appara tre utiles CONSEQUENCES DE L ACCIDENT QUE L AGENT SOUHAITE PORTER A LA CONNAISSANCE DE L ADMINISTRATION Nature des l sions constat es : (en cas de d c s imm diat, le pr ciser dans la rubrique autres ) Rubrique Effets du bruit, des vibrations, de la pression : case cocher si vous tes victime d une perte auditive aigu , d un barotraumatisme ou autres.

6 Rubrique Choc : case cocher si vous tes victime de chocs cons cutifs des agressions et menaces, chocs traumatiques ou chocs post-traumatiques. Si ge des l sions : Indiquez l endroit du corps qui a t atteint (t te, yeux, cou, paules, tronc, membres sup rieurs, mains, membres inf rieurs, genoux, pieds, si ge interne) en pr cisant, s il y a lieu, droite ou gauche. En cas de divergence entre la d claration et le certificat m dical, seul ce dernier fait foi 1 D cret n 86-442 du 14 mars 1986 relatif la d signation des m decins agr s, l'organisation des comit s m dicaux et des commissions de r forme.

7 Aux conditions d'aptitude physique pour l'admission aux emplois publics et au r gime de cong s de maladie des fonctionnaires Page compl ter et transmettre au SERVICE des ressources humaines de rattachement N oubliez pas de joindre un certificat m dical 2 DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE ACCIDENT DE TRAJET RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME Nom de naissance .. Nom d usage .. Pr nom Date de naissance N S curit sociale : Adresse personnelle .. Tel personnel .. Mail personnel .. Coordonn es administratives Nom du SERVICE d affectation .. Adresse du SERVICE d affectation .. Tel professionnel.

8 Mail professionnel .. Statut et cat gorie de l agent Stagiaire Titulaire Cat gorie A B C Corps : .. Grade : .. Quotit de travail : .. % Pr cisez les jours travaill s : .. M tier / Fonction : .. Date d entr e sur le poste : .. Activit habituelle : Bureau Atelier/terrain Enseignement Laboratoire Autre ( pr ciser) : .. Page compl ter et transmettre au SERVICE des ressources humaines de rattachement N oubliez pas de joindre un certificat m dical 3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ACCIDENT Date de l ACCIDENT : Heure de l ACCIDENT : Horaires de travail le jour de l ACCIDENT .

9 Horaires habituels (si diff rents, expliquer) : .. Lieu pr cis de l ACCIDENT : .. Pr ciser s il s agit : (plusieurs r ponses possibles) Lieu de travail habituel Au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail Lieu de travail occasionnel Au cours d une mission pour l employeur Lieu de restauration habituel Au cours du trajet entre le lieu de restauration habituel et le lieu de travail Lieu de t l travail ACCIDENT de circulation routi re ( cocher pour tout ACCIDENT sur la voie publique impliquant un v hicule roulant : automobile, moto, v lo, trottinette.)

10 Activit de la victime lors de l ACCIDENT (Environnement - bureau, escalier, route ..- et t che ex cut e) : .. Description et nature de l ACCIDENT (ex : chute, agression, ) : .. Objet dont le contact a bless la victime : ..Page compl ter et transmettre au SERVICE des ressources humaines de rattachement N oubliez pas de joindre un certificat m dical 4 T moins Oui Non (en l absence de t moin indiquer les coordonn es de la premi re personne inform e de la survenance de l ACCIDENT ) Nom, pr nom, qualit (et adresse si externe l administration) : .. ACCIDENT caus par un tiers Oui Non Nom, pr nom, adresse du tiers (si connu).