sincope - medynet.com

1 sincope . Autores: D. Andres Buforn Galiana. M dico del servicio de urgencias del Hospital Cl nico Universitario Virgen de la Victoria. M laga D. Jos Manuel Vergara Olivares. M dico del 061 Insalud de Ceuta Correspondencia: D. Andres Buforn Galiana. Servicio de Urgencias Virgen de la Victoria M laga Colonia de Santa In s 616456137. e- mail: 1. INDICE. I. DEFINICION: II. FISIOPATOLOGIA: III. ETIOLOGIA: IV. DIAGNOSTICO. V DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. VI. ACTUACIONES EL AREA DE URGENCIAS: 2. I. DEFINICION: P rdida de conciencia y del tono postura de aparici n brusca y de corta duraci n, resolvi ndose espont neamente y sin secuelas neurol gicas. Presincope, ser a cuando no existe p rdida completa de la conciencia, s confusi n acompa ada de inestabilidad y se recupera r pidamente. El sincope constituye el 1-2 por ciento de las urgencias de un Hospital General II. FISIOPATOLOGIA: Es debido a una ca da brusca del flujo cerebral a la alteraci n de los componentes sangu neos, produciendo as un d ficit transitorio del metabolismo cerebral.

2 En la gran mayor a de los casos se produce por el descenso del flujo cerebral secundario a hipotensi n arterial, variando los mecanismos por lo que esta hipotensi n se produce en los distintos grupos etiol gicos. III. ETIOLOGIA: Mencionar que el sincope vasovagal y los debidos a hipotensi n ortost tica constituyen la causa etiol gica m s com n.. sincope de origen cardiaco: A/ Obstructivo: Estenosis a rtica, Miocardiopatia hipertr fica, estenosis pulmonar, Mixomas, trombos. B/ Arr tmicos: Bradicardia (enfermedad del seno, bloqueo AV,) Taquicardias (supraventriculares, ventriculares) Disfunci n del Marcapasos C/ Disfunci n cardiaca aguda: Taponamiento cardiaco, Disecci n a rtica, Embolia pulmonar Hipotensi n ortost tica Sincopes mediados neurologicamente: A/ sincope vasovagal t pico B/ sincope vasovagal at pico C/ Hipersensibilidad del seno carot deo D/ /Otros sincopes reflejos: (deglutorio, defecatorio, miccional, neuralgia del IX par, 3. sincope de causa neurol gica A/ Vasculocerebral : B/ Accidente isqu mico transitorio vertebrobasilar, Migra a vertebrobasilar, S ndrome del robo de la Subclavia.)

3 C/ Lesiones ocupantes de espacio: Tumores, Hematomas. sincope metab lico: A/ Hipoxia B/ Hipoglucemia sincope de causa mixta: A/ Tus geno, B/ Hiperventilaci n. P rdidas de conciencia de causa psiqui trica. IV. DIAGNOSTICO. Cuando atendemos a un paciente que ha sufrido un sincope , nos enfrentamos a un proceso banal hasta un proceso que puede poner en peligro la vida ,de ah de que el diagn stico, sea un importante reto. Atendemos a un paciente en Urgencias, ya recuperado, el diagn stico, ha de hacerse reconstruyendo todo el proceso. ANAMNESIS: Ante todo, averiguar que se trate de un verdadero sincope , es decir, que haya habido p rdida de conciencia brusca y de tono muscular con recuperaci n espont nea, sin apreciar secuelas neurol gicas. A/ Caracter sticas: -P rdida de conciencia del sincope no presenta pr dromos, tan s lo en ocasiones un ligero malestar general, con mareo, sudoraci n y p rdida progresiva de la visi n. -Pueden existir s ntomas previos de dolor precordial: ( sincope cardiaco isqu mico, Aneurisma disecante de Aorta, Embolismo pulmonar, por episodios dolorosos, -Palpitaciones (Arr tmico.))

4 -P rdida de conciencia con p rdida del tono muscular y ca da al suelo lo que ocasiona traumatismos importantes, si el paciente est de pi va conduciendo importante, conocer la forma como se ha producido la ca da y la postura en la que se encontraba en el suelo. 4. -Duraci n de la p rdida de conciencia es breve ( segundos a minutos). B/ Antecedentes: -Interrogar si ha sufrido sincopes previos. -Enfermedades que padece: Cardiopatia,Hipertensi n,Enfermedadesneurol gicas,Pulmonares,Anemia,cuadros febriles -Consumo de sustancias t xicas -Consumo de F rmacos: Ocasionando sincopes por hipotensi n ortost tica por provocar arritmias, favoreciendo la aparici n de reacciones vagales agravar la respuesta ante la aparici n de arritmias F RMACOS QUE PUEDEN FAVORECER LA APARICI N DE SINCOPES: FARMACO MECANISMO. ANTIARRITMICOS Arritmogenia ANTIDEPRESIVOS: triciclicos, IMAO Arritmias,Hipoetnsi n ortostatica ANTIDIABETICOS Hipoglucemia ANTIHIPERTENSIVOS Hipotensi n BETABLOQUEANTES adrenergicos Bradicardia,Bloqueo AV.

5 DIURETICOS Hipovolemia,Alteraciones electroliticas FENOTIAZINAS Hipotensi n ortostatica LEVODOPA Hipotensi n ortostatica VASODILATADORES: NITRITOS,CALCIOANTAGONISTAS Hipotensi n C/ Factores desencadenantes: Esfuerzo: La aparici n de este sincope relacionado con el esfuerzo puede aparecer en : a) sincope obstructivo: Estenosis a rtica grave, Miocardiopatia hipertr fica obstructiva (en pacientes j venes sincope + miocardiopatia obstructiva hay un incremento de muerte s bita).La Hipertensi n pulmonar y algunas cardiopat as cong nitas (Estenosis pulmonar, T de Fallot, )pueden ocasionar Sincopes de Esfuerzo. 5. b)Taquicardias ventriculares pueden ser desencadenadas por el esfuerzo c)Esfuerzo severo en sujetos sanos puede precipitar reacciones vasovagales. Posici n . La aparici n de sincope presincope en el cambio de posici n de dec bito a bipedestaci n es t pico de hipotensi n postural siendo la causa m s com n en la pr ctica diaria hemorragia ,deshidrataci n, efectos adversos de f rmacos hipotensores, diur ticos, bloqueadores beta, , Tras periodos largos de encamamiento, es frecuente la aparici n de sincope ortost tico reacciones vasovagales , pero nunca olvidar la posibilidad de la presentaci n de un Tromboembolismo pulmonar.

6 Determinados movimientos : Si existe un s ndrome del seno carotideo, los movimientos de hiperextensi n del cuello y lateralizaci n pueden ocasionar un sincope . Pueden aparecer ( aunque raro) en pacientes con Cervicoartrosis por Insuficiencia vertebrobasilar. En el robo de la subclavia el ejercicio de los Miembros superiores intenso, desencadenar el sincope . Factores que ocasionan sincope vasovagal: -Desencadenado por dolor calor, aglomeraciones, visualizaci n de procedimientos m dicos, ver sangre. Situaciones especificas: -Micci n, defecaci n, degluci n ,accesos de tos. EXPLORACION F SICA: A/ Si presenciamos el sincope : Descartaremos que exista Parada cardiorrespiratoria y si la hubiere iniciar maniobras de RCP. (Resucitaci n Cardiopulmonar). B/ Si no presenciamos el sincope : Independiente de realizar una exploraci n general y una detallada exploraci n cardiol gica y neurol gica, existen unos signos que nos ayudar n al diagn stico -La presi n arterial estar disminuida en la mayor a de los casos -El pulso puede estar r pido lento (taquicardias / Bradicardias).

7 6. -Pulso y Tensi n arterial normales con p rdida de conciencia nos inclinaremos m s como Neurol gico. -Valorar palidez cut nea (Anemia) cianosis (cardiopulmonar). -Una diferencia entre los pulsos de amplitud orienta hacia coartaci n a rtica, robo subclavia . patolog a obstructiva -Auscultaci n cardiaca es importante ya que nos puede revelar soplos y ser la explicaci n como ocurre en Estenosis a rtica,.. -La exploraci n neurol gica puede facilitar focalidad neurol gica. Una exploraci n neurol gica completa estar a justificada en un paciente que ha sufrido un sincope y presenta nuevos signos neurol gico. -Tacto rectal para descartar un sangrado y sea lo que ocasione el sincope . -Estado de nutrici n e hidrataci n y mucosas y temperatura -Examen exhaustivo del cuello :valorar ingurgitaci n venosa ,auscultaci n del cuello en busca de soplos carotideos primarios (TIA) irradiados (CARDIOPATIA). Existencia de tumores, deformidades rigidez de nuca. No realizar masaje del seno carotideo por sistema, ya que es una maniobra que presenta riesgos.

8 La t cnica para la estimulaci n del seno carot deo es la siguiente: paciente en dec bito supino dorsal con cuello extendido, cabeza girada hacia el lado opuesto al que se va a realizar el masaje carot deo localizar seno carot deo en el ngulo mandibular comenzar masajeando uno s lo de los lados y con presi n ligera, si el paciente no es hiperreactor a esta maniobra, se aplica presi n firme con masaje intenso durante no m s de 5 segundos. Precauciones que deben tomarse: (1) No dar masaje carot deo por m s de 5 segundos. (2) Siempre debe realizarse bajo monitorizaci n constante electrocardiogr fica y/o auscultaci n cardiaca. (3) Est contraindicado realizar este masaje si el paciente presenta soplos carot deos o tiene antecedentes previos de crisis isqu micas transitorias 4) Los pacientes mayores de 60 a os de edad pueden responder a pausas sinusales largas. (5) La presi n sobre los globos oculares no es eficaz, es dolorosa y peligrosa. 7. CLINICA Y CLASIFICACI N: A/ sincope vasovagal: Aparece en sujetos j venes y sanos.

9 Los s ntomas que se presentan son : mareos, n useas, sudor, taquicardia posteriormente bradicardia miosis y sudoraci n. B/ sincope ortost tico: Se manifiesta al incorporarse del dec bito; apareciendo en sujetos encamados en ancianos y se aprecia palidez, sudoraci n y taquicardia. C/ sincope reflejo : Se produce por aumento de la presi n intrator cica abdominal por maniobra de Valsalva ( tos, micci n, defecaci n) Tambi n puede ser debido a C lico biliar, Perforaci n de v scera hueca, migra a v rtigo severo. D/ sincope Cardiaco: Por arritmias, Estenosis Aorto mitral, Miocardiopatia obstructiva. Hipertensi n pulmonar severa, Tromboembolismo pulmonar, Mixoma auricular, fallo Marcapasos, Tetralog a de Fallot ,S ndrome de preexcitaci n. En ancianos sincope pensar en IAM..Bloqueos bifasciculares trastornos de la conducci n. E/ sincope Metab lico : Hipoglucemia ,Hipoxia F/ sincope Neurol gico: Accidente cerebrovascular isqu mico, hemorr gico, crisis comiciales.

10 IV 4. COMPLEMENTARIAS (disponibles desde Urgencias): Cuando evaluamos a un paciente con p rdida transitoria de la conciencia efectuaremos al menos los siguientes ex menes complementarios: A/ Hemograma, formula y recuento ambas series. B/ Bioqu mica :Glucemia urea creatinina iones. Enzimas cardiacas C/ Gasometr a arterial / equilibrio cido base D/ Radiograf a de t rax E/ Electrocardiograma (sistem tico). F/ TAC craneal ( en funci n Anamnesis y Exploraci n). 8. V DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Una vez realizada la Anamnesis, exploraci n f sica y complementarias disponibles en Urgencias podemos encontrarnos : sincope de causa no cardiovascular A/ TIA(trastorno isqu mico agudo) del territorio carotideo B/ Dropp-attack: p rdida de equilibrio y tono muscular sin p rdida de conciencia C/ S ndrome del robo de la subclavia: diferencias de TA en ambos brazos y aparece al realizar ejercicios en un brazo. D/ Hemorragia subaracnoidea E/ Cefalea ,n useas, v mitos, focalidad neurol gica y cifras de TA elevada Encefalopat a hipertensiva, aunque la p rdida de conciencia es muy rara.