Troubles anxieux et de l ... - medecine.ups-tlse.fr

1 1351 re partie : Modules transdisciplinaires - Module 3 : Maturation et vuln rabilit Objectif 41 : Troubles anxieux et de l adaptation chez l enfant et l adolescent (sympt mes n vrotiques) R daction : JP Visier, P Mazet, M Myquel, C Vidailhet, JP Visier - Relecture : D Sauvage - Relecture 2008 : JP Raynaud Objectifs : Savoir conna tre les diff rents modes d expression des Troubles anxieux et de l adaptation chez l enfant et l adolescent Savoir valuer les risques volutifs chez un enfant ou un adolescent pr sentant des Troubles anxieux ou de l adaptation Savoir expliquer l enfant et la famille la place de l anxi t normale dans le d veloppement Conna tre les bases du traitement des Troubles anxieux et de l adaptation chez l enfant et l adolescent 1. Introduction Au cours de la structuration de la personnalit de l'enfant et de la construction de son identit , on peut constater des manifestations g nantes, douloureuses, tonnantes pour l'enfant et/ou son entourage.

2 Lorsque ces manifestations sont labiles, changeantes, elles peuvent tre le signe d'une souffrance psychique transitoire qui s'inscrit de fa on tout fait physiologique dans le d veloppement. Quand elles sont persistantes ou plus intenses, elles peuvent aussi signer une organisation d fectueuse de la personnalit qui est en train de se d velopper de fa on non harmonieuse. Ces manifestations sont retrouv es sous des termes diff rents dans les diverses classifications psychiatriques : - Troubles anxieux de l enfance ou de l adolescence dans le DSM-IV, classification am ricaine qui se veut ath orique. - Troubles motionnels d butant dans l enfance dans la CIM-10, classification de l OMS. - Troubles n vrotiques dans la classification fran aise des Troubles mentaux de l enfant et de l adolescent (CFTMEA). Epid miologie : Les Troubles anxieux regroupent un ensemble de cat gories dont la pr valence globale, en population g n rale, est l une des plus lev es chez l enfant (entre 8 et 22 % selon les auteurs et les cat gories diagnostiques, tous Troubles confondus).

3 La r partition des diff rents Troubles anxieux varie en fonction de l ge et du sexe. L ge moyen de d but des Troubles est compris entre 7 et 12 ans. Les tudes r trospectives montrent qu au moins 80 % des adultes pr sentant des Troubles anxieux avaient d velopp des sympt mes anxieux avant l ge de 18 ans. L ensemble des tudes plaide en faveur d une plus forte pr valence dans le sexe f minin, quel que soit l ge (sex-ratio M/F entre et ). Hypoth ses psychopathologiques : La valeur psychopathologique de ces Troubles varie selon les th ories auxquelles on se r f re. Les r centes connaissances sur le d veloppement du nourrisson insistent sur l importance des interactions entre l'enfant et son environnement, dans l'organisation de sa personnalit , partir de donn es propres chaque individu. La psychanalyse n'a tudi directement les enfants que secondairement.

4 C'est par reconstruction partir d'analyse d'adultes essentiellement, que Freud a d crit la n vrose infantile "normale" (conflits li s au complexe d dipe et l'angoisse de castration existant chez tout enfant au cours de son d veloppement). La psychanalyse consid re les sympt mes ou les manifestations n vrotiques comme l'expression de l'angoisse ou des processus mis en uvre pour am nager les conflits intrapsychiques inconscients et lutter contre l'angoisse. En revanche, la n vrose "clinique" correspond une souffrance psychique qui n cessite des soins sp cialis s. Les cognitivistes consid rent le sympt me n vrotique comme un comportement appris, une erreur dans les processus d'apprentissage. En supprimant le sympt me on supprimerait la n vrose. Les th ories familiales syst miques prennent en compte les interactions familiales, le r le de chaque membre de la famille, l'articulation des sympt mes de l'enfant avec l' quilibre familial.

5 La disparition du sympt me n vrotique s'op rerait par la transformation du syst me familial en un nouveau syst me qui n'a plus besoin de la maladie du sujet d sign comme malade. 1362. Manifestations des Troubles anxieux Sympt mes d angoisse Angoisse = v cu p nible impliquant une ins curit , une menace li e : - un danger ind termin ("peur sans objet"), - des v nements impliquant un danger potentiel physique ou psychologique (s paration, intervention chirurgicale, examen), mais disproportionn e ou inad quate aux yeux d un observateur ext rieur. L'angoisse est une composante normale du d veloppement. Elle avertit d'un danger, s'inscrit dans une progression, manifeste des limites (que l'on peut d passer) et des motions (partir de la maison, montrer ses capacit s peut tre la fois tentant et inqui tant). L'angoisse de s paration fait partie du processus maturatif de l'enfant.

6 Modes d'expression de l angoisse : L'angoisse est rarement verbalis e directement en tant que telle. Elle doit tre recherch e derri re : Des manifestations somatiques : c phal es, douleurs abdominales, vomissements, plaintes r p t es de localisation changeante, fatigue. Des craintes sur la sant , la mort (celle de l'enfant ou de membres de l'entourage) Des Troubles du coucher et du sommeil : - opposition au coucher (normale vers 2/3 ans) - veils anxieux - r ves d'angoisse - terreurs nocturnes - insomnies Des Troubles du comportement : - col re - instabilit - opposition -agitation - ou inhibition Angoisse de s paration = trouble anxieux le plus fr quent chez l enfant pr pub re. La pr valence varie entre 3,5 et 5,4 % et le sex-ratio entre 0,4 et 1 gar on pour une fille. Les pics de fr quence sont observ s l ge de 6 ans et l ge de 11 ans (correspondant respectivement l entr e l cole primaire et au coll ge).

7 Le mode d entr e est le plus souvent brutal sans signe pr morbide mais il existe aussi des formes progressives. Le r le des facteurs d clenchants est discut . Cette forme clinique comporte 3 s ries de signes : - La d tresse lors de la s paration : se manifeste lors de la survenue ou de l anticipation de la s paration. Il peut exister un v ritable tat de panique avec signes somatiques (douleurs abdominales, c phal es, naus es, palpitations, impression d vanouissement ou de mort). On peut trouver des manifestations agressives (pleurs, col res, provocations) en particulier l adolescence. La pr occupation majeure et continue de l enfant est son accessibilit la m re. Il ressent une crainte permanente des loignements (rester seul, dormir seul, rester l cole, s journer hors de la famille, faire face une orientation professionnelle l ge adolescent).

8 - Les ruminations et les pr occupations morbides : elles sont constantes. L enfant pr sente des pens es obs dantes concernant l int grit de la famille (peur de la maladie ou du d c s d un parent) mais aussi sa propre int grit (peur de kidnapping, s questration, maladie ou hospitalisation). Des cauchemars th me de s paration et des pr occupations sur la mort sont fr quemment retrouv s chez les 5-8 ans. - La nostalgie du chez soi : elle correspond chez l adolescent un sentiment du manque de la maison ou des membres de la famille. 137 Ces enfants ont un d sir intense de r unions familiales. L angoisse de s paration est rarement isol e et au contraire souvent associ e d autres manifestations. La principale comorbidit concerne : - Les Troubles du comportement (irritabilit , col re, violence, tyrannie) - La d pression (dans 30 % des cas selon certaines tudes) - Les autres Troubles anxieux (en particulier phobies simples, Troubles paniques, hyperanxi t ) - La consommation de toxiques (tranquillisants, alcool, haschich), l adolescence.

9 Trouble panique = r currence chez un m me sujet d attaques de panique successives. Les attaques de panique sont des crises d anxi t paroxystiques de survenue brutale et d volution br ve. Il associe : - Manifestations subjectives : peur de mourir, de devenir fou, de perdre le contr le de soi-m me. - Malaises physiques: palpitations, tremblements, sueurs, dyspn e, vertige, paresth sies, douleur, naus es. - Sympt mes psychosensoriels, trouble des perceptions sensorielles, d personnalisation, d r alisation. - Manifestations comportementales : appel l aide, recherche de s curit , vitement. Trouble panique et agoraphobie sont tr s souvent associ s. Ce n'est pas l'angoisse qui est pathologique mais la difficult la ma triser. C'est donc la permanence, l'intensit des Troubles , le fait que l'angoisse devienne envahissante, ou l'entrave que les Troubles apportent au d veloppement harmonieux de l'enfant qui doivent attirer l'attention sur le caract re pathologique de ces manifestations.

10 Sympt mes de type phobique : Phobies = peurs irrationnelles d'un objet, d'une situation "objectivement" d pourvus de danger. Elles s'accompagnent de conduites d' vitement et de r assurance avec utilisation d'un objet ou d'une personne contraphobique (ex : un enfant qui a une phobie des ascenseurs pourra le prendre accompagn ou en emportant une petite voiture dans sa poche). Les phobies peuvent tre des l ments normaux au cours du d veloppement. On rencontre ainsi la peur : - de l' tranger vers 8 mois - du noir vers 2 ans - des gros animaux vers 3 ou 4 ans - des petits animaux vers 4 ou 5 ans - du loup, de l'ogre, des sorci res - des microbes, des maladies, de la mort vers 6 ou 7 ans - de situations inhabituelles ou banales (peur de vidange de la baignoire ou de la chasse des WC) - d' tre seul dans une pi ce. Ces peurs s'att nuent spontan ment de mani re assez habituelle.